原创技术 | 改良超声引导下腰椎竖脊肌平面阻滞 —Tulgar入路

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改良超声引导下腰椎竖脊肌平面阻滞

—Tulgar入路

翻译 ：柴彬 厦门大学附属中山医院麻醉科

指导 ：吕锐 陆军军医大学第一附属医院麻醉科

竖脊肌平面阻滞(Erectorspinae plane block，ESPB)最初是在胸椎段实施的[1]，腰段竖脊肌平面阻滞(LumbarESPB）或L-ESPB是该阻滞技术在腰椎段的临床应用。

尽管命名上有相似性，ESPB和L-ESPB在阻滞细节和技术应用上还是有所不同[2]。

我们首次报道了L-ESPB技术在髋关节手术术后镇痛[3]，L-ESPB作为髋关节和股骨近端手术的镇痛方法,经过一系列的病例实践，我们证实在L4椎体水平给予40ml局麻药（localanesthetic,LA），可以向腰丛和椎间孔扩散[4]。

L-ESPB不同于ESPB，因为局麻药扩散到横突前方，沿着腰大肌周围扩散，尤其是进入腰丛走行的腰大肌间隙和椎间孔区域，导致类似的腰丛阻滞效果[2,4]。

当局麻药注射到竖脊肌深面，腰椎横突后方时，不再需要局麻药通过扩散至横突前方，而是可以通过把局麻药注射到横突后方、横突前方和腰大肌之间来保证阻滞效果。我们命名此改良技术为Tulgar入路。

超声引导L-ESPB常常采用旁矢状轴扫查[2,4]，在最近出版的Aksu和Gurkan的一封通信中，超声引导腰段竖脊肌平面阻滞，超声探头置于腹部侧方采用横断面扫查被称为“Aksu入路”[5]。而我们报道的Tulgar入路常采用旁矢状轴和横轴扫描成像，病例如下：

患者一，女性，87岁，ASA3级，由于左股骨粗隆间骨折行股骨头置换术。全麻诱导后，右侧卧位，凸阵探头横向置于L4横突(transverseprocess，TP)上方，识别由竖脊肌(erectorspinae muscle，ESM)、腰大肌(psoasmuscle，PM)和腰方肌(quadratuslumborum muscle，QLM)组成的三叶草结构。

进针直到针尖抵至横突，局麻药总量为40ml（0.5%布比卡因20ml，2%利多卡因10ml，生理盐水10ml），15ml注射于竖脊肌和横突之间，然后回撤针体针尖朝向尾侧进针，越过横突，直至看到针尖进入腰大肌后方。25ml局麻药注射于横突前方和腰大肌之间(图2A–B–C)，术前常规给予扑热息痛1mg、替诺西康20mg和吗啡3mg静注镇痛。

手术时间约110min，患者拔管后数字评分量表(numericrating score，NRS)1/10，12小时的NRS仍旧<3/10。针刺试验显示感觉阻滞平面为T12-L5，患者未给予额外镇痛药物。

患者二，女性，82岁，ASA3级，由于右侧股骨粗隆下骨折行股骨髓内钉固定术。

左侧卧位，采用椎管内麻醉，蛛网膜下腔给予12.5mg布比卡因。手术时间150分钟且未出现并发症。手术结束时静脉注射扑热息痛1mg。在麻醉复苏室，患者NRS评分7/10。

患者左侧卧位，横断面扫查时其超声声窗和超声解剖标志未被识别。在旁矢状位超声解剖标志可被识别。局麻药液的配制同病例一，15ml局麻药液注射于竖脊肌和横突之间，25ml注射于横突与腰大肌之间（图2D–E–F）。阻滞后20minNRS评分0/10，14h<3/10。没有服用额外的镇痛药物。

新的Tulgar入路中，局麻药液注射位置远离神经或血管结构，保证L-ESPB理论上给出的局麻药液扩散。此方法是改良的L-ESPB，是其他中轴神经阻滞，如椎旁阻滞或腰丛阻滞的有效替代技术。

同时谨记，该方法虽然简单、安全，但腰动脉的腹侧支经过腰大肌，应避免损伤。同时需要进一步的研究来确定局麻药液的理想容量和浓度，该改良阻滞技术与其筋膜间隙阻滞优劣也要做相应研究。

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charliezc

学习了，柴老师文章每次都干货十足

掌中雪花

感觉像竖脊肌+腰丛