缩窄性心包炎的二次心包剥脱术一例

飚飙

病例资料：

患者男性50岁，身高165㎝，体重60㎏。
主诉：胸闷，气喘20余年，再发加重4个月。
现病史：患者20余年前出现胸闷、气喘，步行速度快或爬坡明显，休息可缓解，当地医院诊断缩窄性心包炎并行心包剥脱术，术后上诉症状明显缓解。近四个月无明显诱因再发胸闷、气喘，活动耐量下降伴双下肢水肿，当地医院给予利尿对症处理，症状缓解后转入我院。
既往：痛风病史
辅助检查：
CT：

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新来新猪肉

缩窄性心包炎为心包炎症后心脏被坚厚，僵硬、纤维化的心包所包围，影响心室正常充盈，回心血量减少，引起心排血量降低和静脉压增高等一系列循环障碍的临床表现，发病率约占心脏病总数的1.6%。病因部分由结核性、化脓性和非特异性心包炎引起，也见于心包外伤后或类风湿性关节炎的病人。有许多缩窄性心包炎病人虽经心包病理组织检查也不能确定其病因。心包肿瘤和放射治疗也偶可引起本病。
病理生理：缩窄性心包炎中，心包脏层和壁层广泛粘连、增厚和钙化，可厚达0.5cm，心包腔闭塞成为一个纤维疤痕组织的外壳，紧紧包住和压迫整个心脏和大血管出口处。有时病变在某一部位特别严重，如房室沟、上腔静脉入口或与胸壁、横隔发生广泛粘连，有些病人的心包组织中可找到结核性化脓性感染后，肉芽组织、坚硬、增厚和缩窄的心包瘢痕压迫心脏、限制了心室在舒张期的扩张，进入心室的血液减少，因而心排血量低下。心排血量减少又可导致肾脏对盐和水的潴留，使血容量增加。同时，缩窄的心包使舒张期血液回流入心脏时发生困难，出现静脉压升高，该静脉怒张，肝脏肿大、腹水、胸水、下肢水肿等体征。左右吧心特别是左心房受到缩窄的影响，可引起肺充血，出现呼吸困难。
  缩窄性心包炎患者对麻醉的耐受性极差，麻醉诱导极容易出现低血压甚至心跳骤停，而且心跳骤停后由于硬壳包裹心脏复苏极其困难，故对此类患者诱导一定要慎重，除肌松药物外均应稀释边观察边缓慢推注，一旦达到预期效果立即停止，不能平卧者可取半卧位。
　　心包剥脱术中有可能发生严重大出血或冠脉损伤导致心跳骤停，必须严密观察，备好充足血源。
　　心脏“解放”后回心血量剧增，很容易发生急性心衰，在上下腔心包剥离前可以适当补液，剥离后应快速利尿，严格限制补液，病人取头高脚低位减少回心血量，同时加大多巴胺剂量，维持心肌收缩力。
　　缩窄性心包炎患者舒张功能受限,依赖于较快心率维持一定的心输出量,但这种心率代偿往往不能起到明显效果,故术中特别是诱导时期发生严重低血压是很危险的.同时心率过快同样会导致心输出量下降,故而术中心率应该维持在80-120次/分。
　　术前及术中往往大量利尿导致体内钾，镁，钠严重缺乏，加之术中心脏上直接操作极易发生心律失常，因此术中应注意补充电解质，定时检测血气。保持术中电解质平衡及血压稳定是术中防止出现严重心律失常的重要原因。
　　总之，对缩窄性心包炎手术麻醉医生应该高度重视，诱导过程要平稳，防止严重低血压；及时纠正电解质紊乱严防恶性心律失常的发生；处理好术中利尿及容量问题，防止心包剥离后发生急性心衰；术中对大失血应做好充分准备。

chenwanru

新来新猪肉 发表于 2020-5-8 09:57

                               
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缩窄性心包炎为心包炎症后心脏被坚厚，僵硬、纤维化的心包所包围，影响心室正常充盈，回心血量减少，引起心 ...

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rei300

这类手术需要转机吗？不甚了解

飚飙

rei300 发表于 2020-5-24 22:50

                               
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这类手术需要转机吗？不甚了解

二次手术都会粘连很重，不小心伤到血管就完蛋了，或许我们医院比较谨慎，水平有限，不敢搞吧，比不了大医院！

小马克

心包剥脱顺序是？

飚飙

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lbf123

飚飙 发表于 2020-7-9 21:13

                               
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什么书，麻烦说一下。

柳叶刀刀

发送病例勿显示患者信息

飚飙

柳叶刀刀 发表于 2020-9-21 16:21
发送病例勿显示患者信息

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飚飙

lbf123 发表于 2020-7-20 20:50
什么书，麻烦说一下。

心血管麻醉围术期管理