“醉”译献｜神经外科麻醉进展更新（二）：中风

糖糖不次糖 · 发表于 2021-5-24 23:12:55

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神经外科麻醉进展更新

第二部分：中风

Jeffrey J. Pasternak, MD

吴晓彬（编译）姚明（审校/指导）

缺血性卒中

在世界范围内，每年将有1500万人患中风，其中六分之一的人一生中有一次中风。2019年，美国心脏协会(American Heart Association)和美国卒中协会(American Stroke Association)更新了之前针对医疗保健专业人员急性缺血性中风管理的指南。这些指南为中风治疗的各个方面提供了循证的建议，作者特别指出了与过去指南相比的新的或更新的建议。

最近，前瞻性试验表明，在接受机械血栓摘除术的患者，预后能得到改善。全身麻醉、镇静，甚至局部麻醉都被用来辅助机械性血栓切除术。在早期的非随机研究中，全身麻醉与较差的预后相关，包括最近对缺血性卒中影像学评估后的血管内治疗3(FUSE-3)试验患者数据的特别分析。最近一项关于3个单中心前瞻性试验的荟萃分析显示，接受全身麻醉的患者在3个月内致残的几率显著降低，最近对动脉内治疗试验中的全身麻醉或局部麻醉进行的一项特别分析显示，接受全身麻醉的患者和接受清醒镇静的患者之间的血管重建的安全性和质量是相似的。

Peng等人进行了一项前瞻性的多中心非随机试验，根据患者是否接受全身麻醉或镇静进行分层，以评估血栓切除术后的结果。研究对象包括在中国17个中心就诊的17岁以上患者。麻醉药和麻醉技术的选择由麻醉医师自行决定。在进入放射科病房之前插管的患者不包括在研究中。主要结果是干预后90天的功能独立性比率，定义为改良的Rankin量表评分0-2。149例患者中，105例(70.5%)接受了镇静，其余患者接受了全身麻醉。在90天时，接受镇静剂的患者(56/105; 53%)和接受全身麻醉者的功能独立率相似(27/44;61%; P=0.368)，在校正了可能影响预后的因素后，这两组患者的功能独立性相似。在24小时接受全身麻醉的患者中，美国国立卫生研究院中风量表评分的中位数较差，但在7天时差异不再显著。在包括症状性脑出血发生率、医疗或手术并发症、死亡率、ICU或住院时间或总费用在内的任何其他结果指标上，两组之间没有差异。然而，在Peng等人的研究中，除了1名患者外，所有接受全身麻醉的患者都使用了异丙酚，无论是否使用吸入麻醉剂，以维持全身麻醉。考虑到在之前的3个随机对照试验中随机接受全身麻醉的患者没有接受吸入麻醉剂，目前尚不清楚吸入麻醉剂维持的全身麻醉是否也会导致与主要使用静脉药物维持的麻醉相似的结果

高血压和低血压在接受全身麻醉或清醒镇静的血栓摘除手术的患者中很常见，术中血压的变化可能会影响神经预后。Petersen等人回顾分析了在两个卒中中心接受机械血栓摘除术的390名患者的术中血压资料。其中140例(35%)接受了全身麻醉。对于每个患者，研究人员计算了MAP与入院平均MAP(ΔMAP)相比的最大降幅，以及MAP<入院MAP(AMAP)在血管重建前的面积与时间曲线的关系。不良结果定义为90天时改良Rankin评分>2分。校正协变量后，ΔMAP(每10mmHg的OR=1.22，95%可信区间[CI]=1.0 7~1.38，P=0.003)和AMAP值(每300mmHg×min的OR=1.15，95%CI=1.0 6~1.2 4，P=0.001)值越大，预后不良的几率越高。154例患者获得了血运重建后24小时的梗死面积。Δ的MAP和AMAP值的增加与心肌梗死的增加独立相关(P=0.036和0.035；未提供OR值)。然而，根据作者分析数据的方式，他们并没有提供有用的信息来指导术中血压，只是建议MAP与入院时的MAP相比下降到最小。Maier等人比较了9项研究，这些研究评估了血栓摘除术中的血压与预后之间的关系。在5项研究中，血压下降(MAP较基线下降和最低MAP下降)与3个月后的功能预后不良相关。其余4项研究没有证明术中低血压与预后之间的关系。

Mistry 等人前瞻性地收集了来自美国12个卒中中心的485名患者的血栓切除术后血压数据。测定每位患者在血栓摘除后24小时内的峰值收缩压。收缩压峰值为158 mmHg对改良Rankin评分0~2分(即好的结果)与3~6分(即差的结果)的二分法结果有最好的判别力。收缩压峰值为≥158mmHg的患者预后不良的几率增加(OR=2.24，95%CI=1.52-3.29，P<0.01)，但在校正了被认为影响预后的因素后，这种相关性不再显著(OR=1.29，95%CI=0.81-2.06，P=0.28)。

Cernik等人在两个中心回顾性收集了690名急性缺血性中风患者的血压数据，以确定血运重建后24小时内预后与术后血压之间的关系。90天时，平均收缩<140mmHg的患者功能独立率较高(54%vs.41%；P=0.001)，病死率较低(23%vs.32%；P=0.01)。两组24小时症状性脑出血发生率均为5.1%。有症状性脑出血患者24小时最大收缩压(175 mmHg[135~230mmHg])高于无症状性出血组(165 mmHg[130~250 mmHg]，P=0.029)，最大舒张压差异无统计学意义(P>0.05)。在校正了被认为影响预后的协变量后，只有舒张压中值与良好预后的几率增加独立相关(OR=0.977，95%CI=0.957-0.997；P=0.024)。然而，作者没有描述这项计算中的对照组，也没有说明中位舒张压的升高或降低是否与更好的结果相关。

Anadani等人回顾收集了来自10个综合性卒中中心的1245名患者的数据，以评估血栓切除术后血压和预后之间的关系。在血运重建后的最初24小时内，平均收缩压、最大收缩压和收缩压范围的降低都与功能性预后结局更好、症状性脑出血率降低和需要行半颅骨切除术几率降低独立相关。

Anderson等人报道了一项国际性试验，2227名急性缺血性中风患者被随机分为强化组(目标收缩压130至140mmHg)和指南组(目标收缩压<180 mmHg)两组，分别接受静脉注射阿替普酶后72小时进行指导性血压管理；在这项研究中，只有1.9%的患者接受了机械性血栓切除术。虽然强化组在7天内出现症状性脑出血的患者较少(14.8%vs.18.7%；P=0.014)，但接受强化组和指南指导的血压管理组在90天的功能状态良好率(66.4%vs.66.5%；P=0.909)或死亡率(9.5%vs.7.9%)方面没有差异。但是，作者没有报告血运重建率，他们是在一个很少有患者接受机械血栓切除术的人群中进行的这项研究。

神经元损伤和缺血状态下的高血糖与不良结局相关。在卒中血糖胰岛素试验(GIST)中，缺血性和出血性中风患者被随机分为强化血糖治疗和自由血糖治疗两组。GIST没有显示出两种血糖管理方案之间的结果差异；然而，两组之间的平均血糖浓度差异只有10 mg/dL。目前，美国心脏协会/美国卒中协会建议在急性缺血性卒中后将血糖维持在140至180mg/dL之间，但承认支持这一建议的数据有限，这是针对缺血性卒中患者的。在SHINE研究（TheStroke Hyperglycemia Insulin Network Effort）试验中，患有急性缺血性卒中的成年人被随机分成两组，分别在发病后12小时内接受强化或自由血糖治疗72小时。强化组采用静脉注射胰岛素维持血糖80~130 mg/dL，自由组采用皮下胰岛素维持血糖80~179 mg/dL。总体而言，1118名患者(97%)完成了试验，63%和13%的患者分别接受了静脉溶栓和机械血栓摘除术。在整个研究期间，强化组和自由组的平均血糖分别为118 mg/dL(95%CI=115~121 mg/dL)和179 mg/dL(95%CI=175~182mg/dL)。主要结果是根据入院的美国国立卫生研究院卒中量表评分校正后90天的功能独立性比率，并且两组间相似(强化治疗组为20.5%，自由组21.6%，调整后P=0.55)。在包括美国国立卫生研究院卒中量表评分、巴氏量表(Barthel Index)、生活质量指数或90天的死亡率在内的其他结果指标上没有差异。低血糖(血糖<80 mg/dL)在强化组和自由组中的发生率分别为11.2%和3.2%，严重低血糖的发生率仅为2.6%。

对急性缺血性中风治疗感兴趣的读者可参考2019年4月刊《麻醉与镇痛》上的2篇叙述性综述。这些综述涉及机械血栓摘除术的细节，血压和麻醉技术对预后的关系，并指导临床医生在管理急性缺血性中风患者时做出的决策。

围手术期症状性卒中在手术和麻醉后并不少见，在那些接受非心脏和非神经外科手术的患者中，发生率为0.1%。与症状性卒中不同，“无症状”或隐匿性卒中代表的是没有明显体征和症状的梗死。NeuroVision是一项前瞻性队列研究，涉及在9个国家的12个学术中心接受非心脏手术的1114名65岁或以上的患者。排除术后有明显卒中的患者。所有其余患者在术后2-9天内接受MRI检查。隐匿性卒中在轴向液体衰减反转恢复(FLAIR)序列、快速梯度回波序列(GRE)、磁敏感加权成像(SWI)、T2序列或弥散加权成像(DWI)呈阳性者被诊断为隐匿性卒中。

总体而言，78名患者(7%)被诊断为隐匿性卒中，梗死的解剖位置没有报道。根据蒙特利尔认知评估，隐匿性卒中患者1年后认知功能下降(42%)显著高于非隐性卒中患者(29%，P=0.006)。隐匿性卒中组术后前3天的谵妄发生率较高(10%vs5%；P=0.03)。两组间的一年死亡率相似。

需要进一步的研究来确定隐性卒中的危险因素和预防策略。

出血性卒中

目前治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)的指南没有提供术中血压或动脉二氧化碳分压(PaCO2)管理的建议。Akkermann等人进行了一项回顾性观察研究，1099名接受全麻的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，分别接受动脉瘤夹闭(521例，47%)或动脉瘤卷绕治疗(578例，53%)，以确定MAP或呼气末二氧化碳的特定阈值是否是影响预后的因素。计算全过程平均动脉压(MAP)和呼气末二氧化碳分压(CO2)平均值。计算呼气末二氧化碳分压<30 mmHg、<35 mmHg、<40 mmHg和<45 mmHg，MAP<60 mmHg、<70 mmHg、<80 mmHg、>90 mmHg和>100 mmHg的时间加权平均面积，MAP较基线下降<50%、<60%和<70%。基线MAP由手术室获得的所有预诱导MAP的总和计算。主要和次要结果是良好结果的比率，定义为出院时或3个月时格拉斯哥预后评分(GOS)为4(即残疾但独立)或5(即恢复良好且缺陷最小)。MAP和呼气末二氧化碳任何的水平，即使在对多重比较和影响结果的协变量(包括发作后的治疗方式和治疗时机)进行校正后，其主要和次要结果是良好结果的比率，也没有差异。这项调查有几个局限性需要解决。首先，GOS是一个粗略的结果指标，可能不够敏感，无法检测出结果中更细微的差异。第二，优化结果所需的血流动力学和通气指标在手术的不同部分可能不同，这在本研究中没有考虑到。最后，分析包括了呼气末二氧化碳，而不是动脉氧分压。

蛛网膜下腔出血(SAH)可采用脑室外引流(EVDS)监测颅内压(ICP)并清除脑脊液(CSF)。EVDS感染可导致脑室炎、脑膜炎或脓肿。Lenski等人回顾比较了63名需要EVD置入术的蛛网膜下腔出血患者的血清和脑脊液生物标志物。在作者所在的机构，对患有EVDS的患者，每天测量以下潜在的生物标志物：血清中白细胞计数、C反应蛋白的值，以及葡萄糖和脑脊液中的葡萄糖、总蛋白和白细胞计数的值。如果怀疑感染，每周两次或更频繁地测定血清降钙素原和血清中性粒细胞百分比。脑室炎的诊断根据疾病控制中心的标准。总体而言，17例(27%)患者在EVD置入后平均8±2天内发生脑室炎。对脑室炎有强烈预测作用的标记物是脑室炎患者血清中性粒细胞百分比和脑脊液总白细胞计数均较高。血清中性粒细胞百分比≥70%和脑脊液白细胞总数≥635/μL是脑室炎的有力预测指标，而血清中性粒细胞百分比<70%或脑脊液白细胞总数<635/μL则不太可能诊断。

脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血后不良预后的重要因素。右美托咪定是一种α-2受体拮抗剂，对脑缺血有保护作用。为了确定右美托咪定是否可以减轻脑血管痉挛和减少缺血性脑损伤，Song等人在接受或没有接受10μg/kg右美托咪啶腹腔注射的大鼠身上制造了SAH模型；还包括一个假手术组作为对照。将0.3mL自体血液注入枕大池，产生蛛网膜下腔出血(SAH)。蛛网膜下腔出血动物存在明显的运动障碍，但右旋美托咪定可显着减轻这种障碍，尽管48小时后测定的蛛网膜下腔出血的严重程度没有差别。基底动脉横截面积(20,445±3873μm2)明显小于假手术组(44,678±12,556μm2；P<0.001)，但右美托咪定可使其减小(32,239±6999μm2，P=0.011vs未使用右美托咪定的蛛网膜下腔出血组）。与假手术组相比，蛛网膜下腔出血组血清白介素-6和C-反应蛋白，这两个炎性生物标志物的浓度均升高。这些增加可被右美托咪定缓解。

静脉和动脉注射动脉扩张剂米力农已被用于治疗脑血管痉挛，可以通过实施动脉内注射、静脉注射或两者兼用。Crespy等人通过2种不同的方案，对在同一机构接受米力农治疗的患者进行了回顾性研究。在2004年11月至2007年11月期间，24名患者同时接受动脉内和静脉注射米力农，而在2011年11月至2015年2月期间，77名患者仅接受静脉注射米力农。两组间的血管痉挛消退率、需要抢救性血管成形术的比率、一年后的神经预后以及米力农引起的并发症发生率没有差异，后者在两组中都很少见。需要一项前瞻性随机试验来证实这些发现，因为这些数据是回顾性获得的，而且方案没有同时使用。因此，在研究期间对蛛网膜下腔出血治疗的进展可能对本研究的结果起到了校正作用。

脑出血可能是创伤性颅脑损伤(TBI)后继发性脑损伤的来源之一。在CRASH-2试验中，氨甲环酸与外伤性颅外出血患者死亡率的降低有关。两项小型研究的数据显示，氨甲环酸治疗TBI患者可降低死亡率，但对致残率的影响尚未评估。CRASH-3前瞻性地将29个国家和地区的175家医院的12737名脑外伤患者分配给安慰剂或氨甲环酸(1克超过10分钟，然后1克超过8小时)。入院格拉斯哥昏迷评分为≤12分，受伤后3小时内，在计算机断层扫描上有颅内出血证据，但没有颅外出血来源的成年人，符合入选条件。在整个队列中，接受氨甲环酸治疗和未接受氨甲环酸治疗的患者在28天内死亡的比例没有差异(18.5%vs19.8%；P>0.05)。在轻中度TBI患者(入院时格拉斯哥昏迷评分为9~15分)中，接受氨甲环酸治疗的患者死亡的相对危险度(RR)较低(RR=0.78，95%CI=0.64~0.95)，而重度TBI患者未观察到这种影响(RR=0.99，95%CI=0.91~1.07)。早期使用氨甲环酸治疗可显着降低死亡风险，但仅限于轻中度TBI患者。氨甲环酸与卒中、癫痫或其他不良事件的发生率增加无关。

急性脑出血患者可能有心血管异常。Lele等人对文献进行了系统回顾，总结了急性脑出血后发生的心血管异常。他们将表现分为心电图、生物标志物、超声心动图和血流动力学改变。56%~81%的患者出现心电图改变，最常见的是QT间期延长和ST、T波改变，改变的意义与出血量和部位有关。血清肌钙蛋白I和β-钠尿肽升高也很常见，且与不良预后相关。虽然室壁运动异常并不常见，在14%的患者中发生，但超声心动图可以帮助指导血流动力学不稳定患者的治疗，因为它提供了有关容量状态、心肌性能和其他结构和功能参数的信息，这些信息可以指导管理决策。急性高血压在脑出血后很常见。目前的证据支持在前24小时内维持140-179 mmHg的收缩压。

未完待续

文献来源：

PasternakJJ. Neuroanesthesiology Update. J Neurosurg Anesthesiol. 2020Apr;32(2):97-119.doi: 10.1097/ANA.0000000000000676. PMID: 31972624.

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