2020 AHA心肺复苏更新指南解读

acandxe

名词缩写：IHCA: in-hospitalcardiac arrest. ROSC: return of spontaneous ciculation. OHCA: out-of-hospatalcardiac arrest.

导读

2020.10.21AHA（美国心脏协会）在Circulation上发布了2020年美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南—成人基础/高级生命支持。文中指出，随着 ROSC 的心脏骤停患者逐渐增多，复苏后康复在心脏骤停患者的诊疗过程中的作用日益凸显。故指南在原有院前院内“双五环”生命链的基础上增加“复苏后康复环节”，形成“双六环”生命链。并对“双六环”生命链中的重要环节进行更新，主要涉及以下内容：非专业施救者早期开始心肺复苏、肾上腺素的早期使用、实时视听反馈装置的应用、心肺复苏质量的生理监测、双重连续电除颤、静脉通路优于骨通道、复苏后治疗与神经功能预后评估、复苏后康复、复苏后质量改进、孕妇心脏骤停的救治。

1.非专业施救者的心肺复苏

非专业施救者应尽早启动OHCA患者的心肺复苏，不强调判断脉搏情况，根据意识水平和呼吸情况即可启动心肺复苏。并继续坚持原版指南推荐的，非专业施救者可仅进行单纯胸外按压。

2.肾上腺素的使用

对非除颤心律，尽早使用肾上腺素；对可除颤心律，尽快电除颤，若3次除颤均失败，尽早使用肾上腺素。尽早的定义：越早越好，最多不能超过20min。

3.实时视听反馈装置的应用

建议多种装置不同方面监测和反馈心肺复苏质量。

4.心肺复苏质量的生理监测

可通过监测和反馈生理参数来提高心肺复苏质量。包括动脉血压、呼末二氧化碳（ETCO2）和动脉血气等。

监测动脉血压、ETCO2和动脉血气均可提高心肺复苏质量和ROSC的机率。当出现动脉舒张压突然增高、出现规律动脉波形、ETCO2显著增高，则提示患者可能ROSC，而心肺复苏时监测的动脉血气氧分压越高，ROSC的机率越高。有报道指出，ETCO2可反应按压和通气质量，若患者初始的ETCO2＞45mmHg，则ROSC机率很高；反之如果ETCO2＜20，则很难达到ROSC。

5.双重连续电除颤

双重连续除颤指使用2台除颤器近乎同时实施电击的做法。对于顽固性可除颤心律，指南并不推荐双重连续电除颤的做法。

6.静脉通路优于骨通道

施救人员应首先尝试建立静脉通路进行给药，因其对患者的ROSC率、院内存活率和神经功能恢复均更有利；若静脉通路建立失败或不可行，可以考虑改用骨通道。

7.复苏后救治

7.1 血压管理：推荐复苏后血压维持≥90mmHg，平均动脉压≥65mmHg。目前对于ROSC患者的最佳动脉压水平尚无统一定论。

7.2 氧疗和机械通气：推荐对于ROSC患者实施滴定式氧疗，以维持SpO2在92-98%。

7.3 癫痫的诊断和管理：对于ROSC并发明显癫痫的患者，应及时治疗；对脑电图有改变而无临床症状者，推荐治疗；不建议预防性的抗癫痫治疗。

7.4 其他治疗建议：预防性给予抗生素的益处、营养神经药物的作用及糖皮质激素治疗的效果均尚不明确。

8.复苏后神经功能预后评估

建议对恢复正常体温至少72h后采用多模式评估复苏后昏迷患者的预后。

评估方法包括：体格检查（双侧瞳孔对光反射、定量瞳孔测量、角膜反射、癫痫持续状态、肌阵挛、运动反应等）；血清标志物（神经元特异性烯醇化酶等）；神经影像学（脑灰质/白质比GWR、大脑弥散加权成像DWI、表观扩散系数ADC等）；电生理监测（癫痫、癫痫持续状态、爆发抑制、双侧躯体感觉诱发电位SSEP、周期性/节律性放电、脑电图反应）。

9.康复期的治疗和支持

指南在原先“双五环”的基础上增加了康复治疗计划环节，形成了院前院内“双六环”的生命链。主要涉及的器官功能恢复、心理康复、重返社会能力等内容。

建议对心脏骤停存活者及其护理人员进行焦虑、抑郁、创伤后应激和疲劳的结构化评估，并在患者在出院前进行生理、神经、心肺和认知障碍方面的多模式康复评估和治疗，并建议制定全面的多学科出院治疗计划，将该计划纳入医疗和康复治疗建议以及恢复活动/工作的预期目标。

10.复苏后质量改进

建议在心肺复苏后，参与救治的复苏小组从各方面对救治过程进行回顾和讨论分析，以期改进救治流程。回顾内容包括复苏过程中的客观定量数据如按压深度、胸部压缩比例、按压中断时间、合格率、ROSC率等。

11.孕妇心跳骤停的救治

推荐将氧饱和度和气道的管理放在复苏过程的首位：主要原因为子宫代谢快、储备能力低，更易发生缺氧，而且胃排空延迟，返流误吸风险极高。

11.1 胎儿监测：不建议在救治中进行胎儿监测。

11.2 复苏后昏迷孕妇的亚低温管理：推荐复苏后昏迷孕妇实施亚低温治疗，因其可改善神经功能预后。

11.3 亚低温管理期间的胎儿监测：推荐亚低温管理期间持续严密监测胎儿生命体征。

结语

新指南继续强调了成人早期心肺复苏实施的紧迫性和重要性，并增加了复苏后康复的内容作为生命链的第六环，同时有很多内容的增加和改进，但由于心跳骤停患者的特殊性，很难开展大规模的RCT研究，故相关内容仍需要更多的证据支持并加以改进，以期提高成人心脏骤停患者的救治成功率，改善其远期神经功能预后。

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特别声明，新指南内容较多，读起来很费劲，后来看到华西医学发表的一篇关于指南解读的论著，但内容仍旧蛮多的，闲来无事便对文献做了一个精简的处理，全是干货，适合作为笔记直接拿来记忆。
附一下华西医学的原文，有兴趣的朋友可以下来看看。