紧急解围 | 骨水泥是怎么从手术部位跑到右心房的？

糖糖不次糖 · 发表于 2022-1-19 21:12:18

本帖最后由糖糖不次糖于 2022-1-19 21:13 编辑

以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组

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2022-1-19 21:10 上传

作者：周楠楠 | 审核：刘天雨 | 编辑：果芊

作为麻醉医生，想必大多数人都去过PACU（Postanesthesia Care Unit 麻醉恢复室），每个人都有着自己独特的感受：各个区域此起彼伏的监护仪警示音、进进出出开关门廊、交班示教、扯嗓求助、喊痛的……

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忙碌和紧张是这里永恒的旋律，保持紧张不仅是因为患者随时都有可能发生呼吸抑制和疼痛不适，有时还会出现许多麻醉危机事件。今天我们就来学习一例在PACU内被发现的手术并发症。一位没有明显合并症的59岁女性在全麻下接受了椎体成形术，术后安返PACU，交接班后按常规程序拔除气管导管。然而，在术后约2小时，开始出现逐渐加重的气促和胸痛。

PACU的医护团队对于骨科术后的呼吸困难与胸痛还是有想法的：栓塞是骨科常见的并发症，可能是脂肪、空气、骨水泥、局部的血栓与组织碎屑，在理论上都可以经过骨髓腔内被破坏的静脉而进入体循环，如果病人是肺栓塞，那危害就非同小可。

氧疗先安排上，然后迅速转运患者外出做CT检查——此时，CT是最快的方法了。果然，胸部CT平扫在心腔内发现了一个高密度影的物体，心包积液也很明显。

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在没有使用造影剂增强时，心腔内的血液是不会呈现高密度的，此外，考虑到患者没有机械瓣膜，不会出现与心腔背景对比明显的高密度异物；而诸如空气和脂肪这类栓子的成像也绝非高密度，所以第一步可以判断心脏内出现了栓子，但是这个“异物”是什么呢？

此时椎体成形术中使用的骨水泥就成为了首要嫌疑对象。医生们顿时感到头皮发麻：骨水泥凝固后非常坚硬，这个骨水泥现在是什么形状呢？有没有可能随着心肌收缩损害心脏呢？如果卡在管腔里怎么办呢？

主管医生决定请心脏外科紧急开胸取栓。开胸可是大手术，而且心脏内部操作是要体外循环的，对于一个刚做完椎体手术、情况不明、生命体征都不平稳的老年女性来说，马上要接受下一次重大“打击”，显然风险是极高的。

但是，患者的症状仍在逐渐加重，影像学上也发现了明显异物，如果不做手术，这个异物留着风险也极高。最终患者家属高度配合，同意手术。

手术很快开始，麻醉诱导后的TEE（经食管超声心动图）显示：右心房和右心室内漂浮着一个高回声物体，其中一端还指向右心室的游离壁。
啊这？这个异物像一根刺进到喉咙一样，让所有人都感觉不舒服，心里都紧绷着一根弦。

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最终，在体外循环的辅助下，心外团队从右心房取出一个长5cm、宽4cm的U型骨水泥，坚硬无比，末端还很锐利，这又硬又尖的玩意儿，完全有可能穿透心脏和大动脉，一旦刺破，人可能很快就被夺去生命。

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骨水泥的取出证明了最初的猜测，接下来我们就回顾一下骨水泥及栓塞的相关内容。

骨水泥简介

骨水泥（bone cement）是一种用来填充骨与植入物之间的间隙或骨髓腔，并具有自凝特性的医用生物材料。因为它的部分物理性质和凝固后的外观和形状与建筑和装修用的白水泥很是相似，所以才有了“骨水泥”一名。

最早在1960年引入到矫形外科髋关节置换术中，此后，以PMMA为代表的骨水泥材料由于具有塑形容易、室温下固化快及结构坚硬等特点，开始广泛地应用于人工关节置换、骨缺损填充及多种骨折固定术。

在临床应用中，它含两个灭菌包装袋：一包的主要成分是MMA（甲基丙烯酸甲酯）的均聚物颗粒或粉末，同时含有少量显影剂及1%的引发剂；另一包的主要成分为MMA的液态单体，同时含有3%的引发剂。

两包物质一经混合，在室温下即可发生聚合反应，两种组分从开始混合到完全固化要经历如下四个时相：湿沙期、黏丝期、面团期和固化期。其中，聚合放热的反应就发生在面团期（可塑性最佳）和固化期。

将面团期的骨水泥加压注入骨髓腔可以获得假体与骨之间的最大稳定性。问题就出在这个节点上：面团期的骨水泥被注入骨髓腔后，放热和膨胀会造成急性的髓内高压（可达600mmHg）。

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高压和热效应会破坏损伤髓腔内的静脉，那么如前所述：骨水泥、空气、局部的血栓和骨髓腔内容物（脂肪、组织碎屑等）就可以经静脉进入体循环。尤其是在本例病人，椎体的静脉结构呈网状分布，壁很薄，相互交互构成无静脉瓣椎内和硬膜外静脉丛，在椎体成形术中应用骨水泥，就更容易使其进入静脉。

这样分析，骨水泥进入静脉应该并不少见，据报道约24%的患者可发生骨水泥渗入静脉系统，出现明显并发症的在1%—10%不等。
栓子可能从静脉迁移到右心腔和肺动脉，表现从无明显症状到晕厥及危及生命不等，处理的原则也不尽相同。发表在《欧洲脊柱杂志》（Eur Spine J）上的一篇文章给出了应对策略。

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可能由于有些栓子较小，还没有发展到影响血流动力学的地步，所以部分患者没有明显症状。而一旦像本病例这样，出现明显恶化的症状和体征，就需要果断干预和处理了。

心内骨水泥栓子的处理思路

1. 有无心肺衰竭的症状？

无症状：保守治疗，如观察，肝素或华法林抗凝，待骨水泥表面全部上皮化，就终止了潜在的血栓形成，如果在此过程中持续无症状，则说明保守治疗成功。

有症状：还应该考虑下有无别的影响和造成该症状的因素，简而言之就是有没有别的问题，能不能通过改变别的因素而缓解症状，如果能缓解，那说明主要症状不是心内骨水泥导致的。

如患者发生心衰，但平时就有心脏病，经心内科措施对症处理后，心肺衰竭的症状缓解了，就说明这些症状不是由心内骨水泥导致的，自然也就不考虑去干预。

2. 对于有症状的心内骨水泥，需要准确定位：在右心房还是右心室？

如果在右心房，可以通过微创介入法经皮取出骨水泥栓子。

如果在右心室，就太深了，就要考虑开胸取出。

麻醉医生学习该部分知识的主要意义

加强术中术后的严密监测意识；深化对骨科相关并发症的认识；早期识别，提高诊断能力，优化患者预后。

参考文献

[1]Qiao C, Lv M, Wang Y. Intracardial Cement in Postanesthesia Care Unit. Anesthesiology. 2021 Nov 1;135(5):893. doi: 10.1097/ALN.0000000000003957. PMID: 34520513.

[2] Hatzantonis C, Czyz M, Pyzik R, Boszczyk BM. Intracardiac bone cement embolism as a complication of vertebroplasty: management strategy. Eur Spine J. 2017 Dec;26(12):3199-3205. doi: 10.1007/s00586-016-4695-x. Epub 2016 Aug 17. PMID: 27535287.

[3]《现代麻醉学》第4版，邓小明等主编

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