“醉”译献 | 麻醉对肥胖妇女围手术期和围产期的影响（下）

糖糖不次糖 · 发表于 2022-5-13 09:50:58

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2022-5-13 09:50 上传

翻译：广东医科大学附属医院麻醉科谭秀娟

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肥胖妇女围手术期发病率和死亡率的风险明显增加，需要多学科进行综合评估和优化肥胖专有并发症。除了常规的产科挑战，肥胖妇女怀孕进一步加剧了前述的风险，使从孕前开始的多学科管理变得更加重要。减肥、生活方式管理和优化合并症是降低肥胖相关风险的基础。麻醉医师在多学科团队中发挥着至关重要的作用。麻醉的术前优化合并症中强调减肥，制定个体化围手术期管理计划，加护监护病房或重症监护病房的术后护理，为肥胖产妇提供安全的分娩镇痛和精心的围产期管理。
肥胖不是单一的疾病，而是影响多器官功能的异常状态。因此需要围手术期多学科综合管理以达到最佳结果。见表3。

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对于所有的肥胖患者，不论男女，早期麻醉咨询有助于危险分层、咨询和优化围手术期方案。综合评估气道、呼吸系统和心血管系统。整体风险分层工具，如肥胖手术死亡率风险分层(os-mrs)，该工具区分患者的性别，当得分≥4的个体可能需要更密切的术后监测；睡眠呼吸障碍筛查至关重要的工具--stop-bang评分，当评分≥3预测患者存在阻塞性睡眠呼吸暂停，该工具的敏感性为91% ，阳性预测值为85% 。血浆碳酸氢盐测定是特异性阻塞性睡眠呼吸暂停症筛查工具，血浆碳酸氢盐升高提示二氧化碳潴留或肥胖低通气综合症。值得注意的是，女性的睡眠呼吸暂停综合症表型与男性明显不同。女性肥胖患者缺乏典型的症状，如肉眼可见的呼吸暂停和不同的多导睡眠图特征。stop-bang 评分和其他风险评估工具中也会出现这样的情况，因此临床医生在对女性肥胖患者评分时出现低分的情况下，应持怀疑态度，并进一步筛查确认。持续的气道正压通气治疗可以降低肺炎;，肺不张，再插管和心脏事件的风险。治疗前根据呼吸道梗阻的严重程度，合并症，手术范围以及阿片类药物的需要量进行个体化评估。CPAP治疗应持续到手术结束后，除非有禁忌症。患有梗阻性睡眠呼吸暂停的女性对中枢性和外周性阿片类药物都很敏感，因此应尽量减少阿片类药物和镇静剂的使用，使用多模式镇痛复合区域麻醉的镇痛策略是明智的。

美国心脏学会和美国心脏协会发表了心血管疾病围手术期管理指南。指南指出心血管疾病合并症如高血压、糖尿病和冠状动脉疾病等应进行术前评估。存在危险因素的情况下术前应做心电图，特别注意识别右心室肥厚和新出现的左束支传导阻滞，因为这些提示肺动脉高压和冠状动脉疾病。评估围手术期心脏事件风险的工具有NSQIP风险计算器，如果主要心脏事件的风险小于1%，则不需要进一步的评估。功能状态应根据患者执行常规活动能力来估计，大于4个代谢当量提示围手术期心血管并发症发生率低。与肥胖相关的心肌病表现为功能能力的下降，它是心脏衰竭和围手术期风险增加的预兆。心房颤动通过控制心率或节律来治疗，用CHA2DS2-VASc评分评估血栓栓塞风险，并进行围手术期抗凝治疗。

肥胖会增加面罩通气困难的风险，但与困难插管的关系仍有争议。第四届英国国家审计项目(NAP4)报道肥胖患者出现不良气道事件的风险增加，原因是缺乏对肥胖患者潜在困难气道的识别和规划，加剧了患者快速去饱和度和增加了实施救援技术的困难。因此，制定综合治理方案和措施以防止去饱合度是非常重要的。例如，使用高流量的鼻腔吹气疗法或通过鼻腔吸10L/min氧气，以及使用PEEP改善氧合。采用以胸骨为水平的头高位或倾斜位，可改善肺部动力学及直视喉镜的视野。识别困难气道应包括及时使用困难气道协会(DAS)指南进行气道管理。

采用肺保护性通气策略进行通气，包括根据理想体重计算潮气量6-8 m/kg，使用PEEP或肺复张优化氧合和肺顺应性。通过神经肌肉监测指导神经肌肉阻滞的拮抗，与新斯的明(0.05 mg/kg)相比，舒更葡萄糖钠(2 mg/kg校正体重)TOF比值恢复更快。头高位拔除气管导管可以改善氧合和呼吸力学。肥胖患者的可能会发生苏醒延迟，拔管计划应根据DAS指南制定。

麻醉后的监护室应继续进行连续性血氧饱和度监测，患者在安静状态下维持氧饱和度，需要时在病房继续监测。吸氧的情况下仍存在低氧血症或镇静患者，应该评估通气不足的原因，排除诸如过量阿片类药物或神经肌肉阻滞逆转不充分等原因。应尽快实施头高位、肺量活量测定、胸肺物理治疗和持续正压通气治疗。

肥胖患者血栓栓塞的风险增加，并随着手术时间延长、年龄增长、既往血栓史和睡眠呼吸障碍的严重程度而增加风险。所有肥胖患者推荐围手术期预防性使用SCD泵干预、化学干预和早期活动。根据总重量调整低分子量肝素皮下注射的剂量: BMI ≤50kg/m2时，依诺肝素40mg bid; BMI > 50kg/m2时，依诺肝素60mg bid。

麻醉药剂量的调整需要考虑药代动力学的改变，因为肥胖患者脂肪组织的增加显著改变分布区域的体积、心输出量、血容量和区域血流量。然而，基于体重的最佳剂量许多麻醉药尚不明确，应尽可能使用滴定法达到效果即可。常用药物及其建议剂量见表4。

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