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病例分享丨⼀例饱胃患儿的全身麻醉

糖糖不次糖

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发表于 2022-6-20 17:32:52 | 只看该作者回帖奖励

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本帖最后由糖糖不次糖于 2022-6-20 17:36 编辑

以下文章来源于麻醉课堂，作者21级专硕孙磊

01病例介绍

患者：女，11岁，身高160cm，体重44kg。因“间断腹痛16天，发热15天”⼊院。

患儿于2022-05-27便后出现右下腹压痛、反跳痛，疼痛剧烈，予盐酸消旋山莨菪碱后疼痛无明显缓解，急查腹部CT示：少量盆腔积液，盆腔右侧结构显示不清，可疑游离气体影。拟急诊行“腹腔镜探查”。

患儿于4小时前进食“晚餐”，与家属及外科医生沟通后，仍要求进行手术探查。

02麻醉管理

患者入室，神志清楚，开放外周静脉，予心电图、脉氧饱和度及动脉血压监测，生命体征平稳。

床旁胃超声评估显示：胃窦内混合性强回声。再次与家属及外科医生沟通，仍要求手术。置入12号胃管，抽吸出少量液体。

备好吸引器、插管用物、药物，呈头高足低位，面罩充分吸氧后，行快速顺序诱导插管。

插管过程顺利，术中麻醉平稳，考虑为阑尾穿孔，行腹腔镜下阑尾切除+肠粘连松解术，手术顺利。

术毕，待患儿清醒后顺利拔除气管导管。拔管10分钟后患儿因不能耐受胃管，呕吐出大量固体性质的胃内容物。

03床旁超声评估胃内容物

1、胃的解剖：

胃壁厚度为4~6mm，高频探头可以清楚获得五层超声显像，有利于区分胃和其他空腔脏器。

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从胃的内表面开始, 第①层薄的强回声区域对应粘膜-空气界面，第②层低回声区域对应黏膜肌层，第③层高回声对应粘膜下层，第④层低回声层对应固有肌层，第⑤层强回声区域对应浆膜层。

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2022-6-20 17:30 上传

胃窦部是胃区最适合超声扫描的部位，由于其位置相对表浅、容易显像，并且可以准确评估反映整个胃内容物；另外分辨胃窦和幽门十分重要，因为幽门括约肌的原因，所以即使在饱胃状态下，幽门也不会明显扩张，而胃窦具有延展性，所以胃窦的扩张性对于临床评估胃内容物状态非常重要。

2、超声探头的选择

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3、患者体位

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4、检查平⾯

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5、超声对胃内容物的定性评估

任何情况下的空胃必须在两个位置加以确认，失状位呈“靶征”或“牛眼征”,冠状位呈 “指套征”。

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无渣清亮液体（清水、茶、喝咖啡等）：

影像学表现为均匀⼀致的低回声，随着胃内容物量的增加，胃壁逐渐变薄，胃窦逐渐膨胀，形状近似卵圆形。混合胃内空⽓后出现出高回声的点状现象，呈“满天星征”。

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牛奶等浓稠液体或悬浮液：

胃窦形状与吞咽清亮液体相似，但其影像学多为均匀⼀致的高回声表现。

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固体⻝物：

在咀嚼和吞咽过程中大量空气与食物团块混合，在超声下总体表现为强回声，质地不均匀呈磨玻璃样改变。含⽓的固体食物使胃窦前壁呈现多发环晕伪像，使得胃窦后壁难以显像。经过一段时间的消化后，固体食物中的⽓体被排出，胃窦内逐渐呈现混合性强回声表现。

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6、超声对胃内容物的半定量评估

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7、超声对胃内容物的定量评估

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2022-6-20 17:30 上传

多数研究表明，成年（非妊娠期）患者仰卧位下半定量分级为0级的CSA达到340mm2可以作为判定空腹的截断值，相当于胃液量≤0.8ml/kg

04快速顺序诱导插管

快速顺序诱导插管（rapid sequence induction and intubation，RSII）是急诊饱胃患者以及合并反流误吸风险的全麻患者⽓管插管的一种方法。其目的是在最短的时间内，使患者意识消失并且达到临床可接受的气管插管条件并完成气管插管，最大程度缩短患者气道保护性反射消失到气管插管成功、气管套囊充气的时间。

传统的快速顺序诱导插管主要包括：

预充氧，快速起效全麻药物与肌肉松弛剂的顺序静脉推注，环状软骨按压，在气管插管成功气管导管套囊充气前避免进行面罩正压通气。

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改良快速顺序诱导插管：

传统的RSll只使用全麻药物和肌松药两类药物，但为克服传统RSII过程中出现的高血压、心动过速、颅内压增加等问题，改良RSII提出除了两项基本用药外，还可使用其他辅助药物如苯二氮卓类药物、抗胆碱能药物、利多卡因、阿片类药物等。

诱导开始后，气管插管前⾯罩手控通气是改良RSII与传统RSII的最大差异。为防止胃内压增加，手控通气必须为轻柔面罩通气，气道压维持在10～12cmH20，并且双手面罩通气效果可能好于单手通⽓。进行面罩通气不仅能降低缺氧率，当遇到第⼀次插管失败或潜在困难⽓道时还能为医师争取时间。

环状软骨按压（CP）的做法：

正确判断环状软骨位置，⼀只手拇指与中指固定于环状软骨两侧防止其侧移，同时示指进行环状软骨按压；另⼀只手置于颈椎后方固定患儿头颈部。最好站于患儿左侧进行CP，以防影响喉镜放置。如果喉镜放置困难，可使用单手示指与中指环状软骨按压。

有研究报道，儿童CP按压压力应为22.4-25.1N。CP的实施理论上应开始于患者⼊睡后，但在成人实际操作中，许多医师都在患者诱导开始前就进行轻微CP(20N)，患者⼊睡后增加到30N，但这种方法儿童难以配合。

环状软骨按压(CP)目前是RSII中最受争议的⼀项，缺乏试验证据但得到临床普遍认可。另一方面，即使是完全正确的环状软骨按压也会影响气管插管与通气，而其防止反流误吸的效果则由于操作方法，通气技术和患者特点的不同而有巨大差异。

儿童RSII是否应进行环状软骨按压尚无定论，有学者认为儿童不应常规使⽤CP，也有学者认为在进行轻柔面罩通气的同时应进行CP，还有学者认为CP仍是儿童RSII应有操作之⼀，不能因为临床证据不足就放弃。总之，CP的使用还是应仔细权衡反流误吸风险与缺氧风险，当CP影响喉镜暴露、气管插管、通气或喉罩放置时必须立即放弃。

编辑：申磊审核：孙乾伟

(END)

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本主题由论坛助手于 2024-3-1 21:27 移动

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wangbuguo

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发表于 2022-6-20 17:54:09 | 只看该作者

拔管10分钟后患儿因不能耐受胃管，呕吐出大量固体性质的胃内容物。

看来这种病人不建议术后立即拔管呀

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发表于 2022-7-3 11:14:49 | 只看该作者

这种患儿，插胃管反而是一种刺激

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发表于 2022-10-23 09:44:12 来自手机 | 只看该作者

我觉得，有时候术前插个胃管，并不能完全避免反流误吸

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