珠江视界 | 廖琴教授：围术期肺CO₂栓塞

糖糖不次糖 · 发表于 2022-7-19 19:23:25

本帖最后由糖糖不次糖于 2022-7-19 19:27 编辑

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编者按

随着外科微创技术的发展和普及，各类腔镜手术开展的越来越多。在进行腹腔镜手术时，有一种围术期风险往往为大家所忽视，那就是肺动脉的二氧化碳栓塞。这种情况多见于临近腔静脉系统的手术操作，虽多不引起症状，但严重时亦可危及患者生命，因此，如何识别、应对围术期气栓危机情况同样是麻醉医生的必修课。本期珠江视界公开课笔记整理自廖琴教授的《围术期肺CO₂栓塞》。

第314讲：围术期肺CO₂栓塞（廖琴教授）

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整理：陈观霞点评：刘中杰

围术期肺二氧化碳栓塞

01腹腔镜手术中肺CO₂栓塞概况和发生

腹腔镜手术需要清晰的视野和良好的操作空间，需要在腹腔注入气体形成空腔。
CO₂无色无味、不燃烧、不助燃、容易获得、便宜，非常适合用于制造气腹。
CO₂相比其它气体，在血液中高度溶解，临床症状不显著。

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腹腔镜手术中肺二氧化碳栓塞的发生率其实并不低，但由于以往检测手段受限，且发生显著临床症状的肺二氧化碳栓塞少见，因此很少被发现，TEE的应用大大地提高了肺二氧化碳栓塞的诊断率。

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一项比较七氟醚和异丙酚在腹腔镜肝切除术中CO₂栓塞发生情况的随机临床实验发现，术中采用TEE检测，所有腹腔镜肝切除的患者均检测到CO₂栓子，18%(9/49)患者气体栓子为IV级，46%(23/49)患者气体栓子为III级。

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气栓分级：(A)在右心房、右心室及右室流出道仅见单个的气泡（I级）；(B)气泡占据右心房、右心室及右心室流出道直径的一半以内(II级)；(C)气泡占据右心房、右心室及右心室流出道直径的一半以上 (III级)；(D)气泡充满了右心房、右心室及右心室流出道 (IV级)。
肝静脉系统包括肝左、肝中、肝右静脉及其属支，肝短静脉以及肝段下腔静脉，其特点是管腔大、管壁薄、分支筛孔较多、易损伤撕裂，且缺乏防止血液反流的瓣膜装置，管壁固定于肝实质内不易收缩，出血难以控制；损伤后除有大出血风险，气体栓塞的风险很高。在腹腔镜肝切除手术中，我们要警惕高气腹压、低中心静脉压时，肺二氧化碳栓塞的发生。

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发生肺CO₂栓塞的途径：血管破口进入

机制：通过“气锁”效应阻塞肺动脉，阻碍右心室射血，从而导致肺动脉高压、右心室衰竭、左室充盈下降、体循环低血压、心律失常，甚至心跳骤停。

患者的临床表现可以从无症状到血流动力学不稳定，甚至死亡，肺CO₂栓塞的临床危害取决于进入循环系统的CO₂量和速度。

CO₂的高血溶性特点，导致栓塞的严重程度显著降低，但严重的CO₂栓塞死亡率高达28%。

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快速诊断和处理非常重要!!!

02如何早期发现肺CO₂栓塞

1、经食管超声心动图(TEE)

监测CO₂栓塞最敏感的方法。

静脉注射CO₂20.1ml/kg即可检测到，甚至可以诊断0.02 ml/kg的空气剂量。

PETCO₂、肺动脉压和心前听诊，需要静脉注射CO₂20.5 ml/kg才可检测到。

2、经食管多普勒技术

敏感性稍低于TEE，对0.1ml/kg栓子的检测灵敏度为100%，价格便宜、使用方便。

已成为检测气体栓子的最佳方法。

3、心前区多普勒

心前区多普勒换能器探测位置固定和范围小(通常放置在胸骨旁第四肋间隙，右心房投影位置)，探测CO₂栓塞敏感性低，假阴性率高。

4、PETCO₂

检测气体栓塞的一种敏感、无创和使用方便的方法。

严重CO₂栓塞的第一反应是PETCO₂的迅速降低。

PETCO₂的快速降低，常伴随着PaCO₂的增高。

5、PAP监测

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CO₂栓塞的诊断

1、突然出现憋气、呛咳、面色青紫，呼吸急促，心动过缓

2、全麻患者PETCO₂血氧饱和度突然降低，是最重要的早期征象，血流动力学、血气变化

3、心脏听诊收缩期有粗糙磨轮样杂音

4、中心静脉抽到气体，说明气体进入了心脏

5、经食管超声心动图(TEE)是目前诊断的金标准，能直接监测心房、心室存在的气体

6、心电图可出现急性肺心病的改变，肺性P波，右束支传导阻滞、右心劳损等

03肺CO₂栓塞的治疗

当怀疑或表现为严重VAE时，处理的目标是防止气体进一步进入，排除进入的气体，保持血流动力学的稳定。

1.应立即停止气腹，同时放气。

2.填塞手术创面，生理盐水等液体淹没手术区域，阻断下腔静脉，同时寻找受损血管，尽可能排除任何气体进入的来源。

3.加大呼气末正压通气，增加静脉输液量等方法提高静脉内压力，防止气体进一步进入血液循环。

4.应将患者置于左侧头低脚高位，以便让气泡上升至RA的顶端，防止进入肺动脉和头部。

5.吸入100% O₂，通过中心静脉导管抽气，还可给予心脏锤击促使气泡碎片化，解除RA或RV的气锁显著改善血流动力学。

6.使用血管活性药，紧急时使用ECMO心肺支持。

7.严重肺动脉高压可考虑血管扩张剂、前列腺素类似物或磷酸二酯酶抑制剂。

04肺二氧化碳栓塞的预防

1.避免使用氩气刀解剖血管。

2.警惕气腹针误入血管、术中精细解剖，避免大血管损伤，如遇静脉破口应及时处理，通过缝合、凝闭、填压等方式隔绝血液系统与气腹的直接接触。

3.出血过多、严重气体栓塞或难以镜下处理时及时中转开腹。

4.采用低气腹压，避免CVP过低，高危病人监测TEE、PETCO₂，采用静脉麻醉。

5.呼气末正压通气可降低开放的血管和心脏之间的压力梯度，从而减少气体进入的可能性。

小结

腹腔镜手术CO₂栓塞的发生很常见。

严重的栓塞死亡率高，快速诊断非常重要。

术中密切观察手术操作和病情变化，避免大血管损伤。

TEE是最敏感的监测手段，可检测0.02mL/kg的气体，高危病人建议常规监测TEE、PETCO₂。掌握栓塞的防治。

指导老师点评
随着加速康复治疗(enhanced recovery after surgery, ERAS)的普及，腔镜微创治疗作为其关键的技术越来越多的应用于各个学科。腹腔或组织间隙注入CO₂形成空腔可保证清晰的视野和良好的操作空间，但其可引发肺CO₂栓塞的发生。严重的肺CO₂栓塞可导致严重的后果，可引发右心室或肺动脉阻塞，甚至致患者死亡，临床治疗中应引起高度重视[PMID:20009308，PMID:8932621]。

应对围术期肺CO₂栓塞，麻醉医师应做到“早发现、早诊断、早治疗与有效预防”。腔镜手术围术期可应用PETCO₂、TEE、经食管多普勒超声与PAP等监测。关注患者临床表现与监测指标的变化，肺CO₂栓塞可出现体循环低血压、呼吸困难、发绀、心动过速或心动过缓、心律失常和心脏骤停等，听诊可闻及“磨轮样”杂音， PETCO₂可出现升高或降低，监测到肺动脉高压、中心静脉压升高、低氧血症和动脉CO₂分压升高等[PMID:15010588，PMID:10997844]。如出现上述症状，及时诊断，防止CO₂进一步进入，排出已入的CO₂，保持患者生命体征的平稳。采用合理的措施（如避免氩气刀解剖血管、防止气腹针误入血管、避免大血管损伤、降低气腹压等）可有效避免肺CO₂栓塞的发生[PMID:12081736，PMID:24753492]。

综上所述，术中维持CO₂气腹时，麻醉医师应虑及肺CO₂栓塞发生的可能，做到“早发现、早诊断、早治疗与有效预防”，确保患者围术期安全与快速康复。

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