这名血流动力学不稳定的患者是否会对静脉输液有反应性？

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以下文章来源于重症医学，作者李云鹏 朱桂军

这名血流动力学不稳定的患者是否会对静脉输液有反应性？

河北医科大学第四医院重症医学科

李云鹏翻译  朱桂军审校

重症行者翻译组

重要性

由于过度积极的液体复苏而发生的液体超负荷可能对血液动力学不稳定重症患者的结局产生不利影响。因此，在最初液体复苏之后，重要的是确定哪些患者将从进一步的液体给药中受益。

目的

确定有器官灌注不足迹象的血流动力学不稳定患者的液体反应性的预测因素。

数据来源和研究选择

在MEDLINE和EMBASE（1966年至2016年6月）中搜索和检索到的文章的参考文献列表，以往的综述和体检教材，以寻找评估预测液体反应的测试的诊断准确性的研究。血液动力学不稳定的成年患者的反应性的研究，这些患者被定义为具有难治性低血压、器官低灌注的迹象或两者。液体反应性是指静脉输液后心输出量的增加。

数据提取

两位作者独立摘录数据（灵敏度、特异度和似然比[LRs]）并评估方法学质量。一个双变量混合效应二元回归模型来汇集各研究的灵敏度、特异度和似然比。

结果

共分析了50项研究（N=2260名患者）。在所有的研究中，各项指数都是在评估液体反应性之前测量的。液体反应性的平均发生率为50%（95%CI，42%-56%）。体检结果对液体反应性没有预测作用，每项结果的LRs和95%CIs都超过1.0。低中心静脉压（CVP）（平均阈值<8mmHg）与液体反应性相关（阳性LR，2.6[95%CI，1.4-4.6]；合并特异度，76%），但CVP大于阈值使液体反应性降低（阴性LR，0.50[95%CI，0.39-0.65]；合并灵敏度，62%）。通过超声测量的腔静脉直径的呼吸变化（扩张指数>15%）预测了没有自主呼吸努力的亚组患者的液体反应性（阳性LR，5.3[95%CI，1.1-27]；合并特异度，85%）。腔静脉扩张性较低的患者不太可能有液体反应（阴性LR，0.27[95%CI，0.08-0.87]；合并灵敏度，77%）。被动抬腿后心输出量或相关参数的增加预示着液体反应性（阳性LR，11[95%CI，7.6-17]；合并特异度，92%）。相反，被动抬腿时心输出量没有增加，就可以确定患者不太可能有液体反应（阴性LR，0.13[95%CI，0.07-0.22]；合并灵敏度，88%）。

结论和相关性

被动抬腿后测量心输出量或相关参数，可能是预测血流动力学不稳定的成人的液体反应性的最有用的测试。呼吸变异在腔静脉中的作用需要验证性研究。

临床情景

一位66岁的女性，体重指数为31（计算方法为体重（kg）除以身高（m）的平方），因疑似肺部脓毒症被送入ICU。插管后，用3升乳酸林格氏液对她进行了复苏，其收缩压稳定在105mmHg。目前，她已经在ICU待了6个小时。进行了中心静脉置管和动脉置管，又接受了3L乳酸林格氏液和0.5L 5%的白蛋白。她被轻度镇静并接受去甲肾上腺素，0.2μg/kg/min。以维持65mmHg的目标平均动脉压。听诊检查发现，后基底有少量的爆裂音，心音正常。她正在接受压力支持通气，吸氧浓度为0.5。动脉血氧饱和度为90%。心率为105/分钟，律齐。血清乳酸为3.2 mEq/L。中心静脉压力为8mmHg。她的尿量为0.3 mL/kg/h，肌酐自入院以来，肌酐从1.0mg/dL上升到1.6mg/dL。被动抬腿一分钟后她的脉压增加了7%，超声心动图测量的心输出量增加很少（<10%）。她是否会对额外的补液有反应？

为什么这个问题很重要？

对血流动力学不稳定的患者静注晶体液和胶体液以增加心输出量并改善组织灌注。

但过度的静脉输液治疗可能会造成肺部和外周水肿以及腹腔间隔室综合征，并阻碍氧气扩散。每个血液动力学不稳定的患者的主要临床挑战是准确区分是否对导致心输出量增加的持续输液有反应，从而避免不必要的静脉输液引起的不良事件。脓毒症是重症监护室中低血压的常见原因，伴有高死亡率；此外，对液体复苏的反应也可提供预后信息。

重症患者的心输出量

心输出量，即每搏量和心率的乘积，是决定氧气输送的一个重要因素。每搏量取决于心室舒张末期容积（前负荷）。每搏量和前负荷之间的关系由双曲Frank-Starling曲线描述（图1）。当心脏在曲线的陡峭部分工作时，静脉输液后，前负荷增加时，每搏量会大幅增加，这意味着输液可以改善心输出量和氧气输送。相反，当心脏在曲线的平坦部分工作时，通过静脉输液进一步增加前负荷，并不能大幅度增加每搏量。Frank-Starling曲线的形状取决于每个患者的心脏收缩力和后负荷。临床上的难题是如何确定一个患者的心脏是在Frank-Starling曲线的哪一部分工作。在发病时，血流动力学不稳定的患者通常是低血容量的，通常会对静脉输液做出反应，增加心输出量。如果在最初的液体复苏后低灌注和低血压的症状没有得到改善，临床医生必须判定进一步的静脉输液是否会增加心输出量，或者是否应该使用其他措施（如血管升压药或正性肌力药）来稳定患者。临床实践中经常使用的方法不是预测反应性，而是对所有患者经验性地进行液体推注，并评估对心输出量或其他反映灌注的参数的影响。这种方法是不分青红皂白的，也是不理想的，因为不是所有的患者都会对输液推注有反应，而反复的液体冲击可能会因施用大量的液体而没有好处。

如何诱发液体反应的症状和体征

适当的病史采集和心血管系统的体检已在以前的文章中详细描述。之前的一篇综述描述了中心静脉压（CVP）的临床评估，评估颈静脉脉搏以估计CVP。

预测液体反应性的方法和措施可分为静态和动态测试。静态测量是由临床医生在放置静脉导管后对前负荷的估计，包括直接测量CVP和肺毛细血管楔压（尽管用肺动脉导管评估容积比CVP测量使用得更少）。动态测量分析心输出量或相关参数的变化，以应对床旁可逆和瞬时改变前负荷的操作。两个最常见的动作是被动抬腿和机械通气时的正压通气。

抬腿

被动抬腿通过将积聚在下肢的血液转移到中央空间来增加前负荷。为了使抬腿引起的前负荷变化最大化，患者在基线时通常是半卧位而不是水平位。然后，通过将床调整为钝角，上身处于平坦位置，下身倾斜45°来进行被动抬腿（图2）。心输出量或相关参数的最大变化发生在60秒内，且其增加表明患者将对液体推注做出反应。

呼吸系统的变化

机械通气患者的正压通气会将血液从肺循环挤入左心。如果患者处于Frank-Starling曲线的陡峭部分，左心室的每搏量和心输出量应相应增加，从而导致全身血压和脉压（收缩压和舒张压之差，反映搏出量和周围血管阻力的乘积；图3）增加。

但正压通气也会减少右心的静脉回流，从而降低右心室的前负荷和输出量，最终导致左心室充盈及前负荷的延迟降低。根据个人在Frank-Starling曲线上的位置，这种前负荷的减少可能会在吸气结束时或呼气时降低左心室搏出量、全身血压和脉压（图3）。可能对输液有反应的患者在呼吸周期中会比对输液反应不大的患者表现出更大的脉压或每搏量的变化。

呼吸周期中的脉压变化可以手动计算，并从监测动脉内血压中得出，尽管一些血流动力学监测仪显示的是内置算法计算的结果（图3）。实时每搏量变化是心输出量的一个指标，可以从心输出量监测仪上显示的脉搏轮廓分析中得到。

由于来自胸膜腔压力变化的传递，呼吸也会引起右心房和中心静脉压的周期性变化。根据血管的顺应性，这些周期性变化也会导致腔静脉尺寸的变化。下使用床边超声可以有效地测量右心房入口附近的下腔静脉直径（图4）。机械通气患者的正压通气会增加下腔静脉的大小，而自主的负压呼吸会减少下腔静脉的大小。当下腔静脉充盈不足时，顺应性最大，所以下腔静脉尺寸的呼吸变化巨大提示静脉注射量减少，并能预测液体反应性。

本综述的目的是系统地回顾文献，并对用于预测难治性低血压、器官低灌注征象或二者兼有的患者的液体反应性的各种症状、体征和测量结果的准确性进行总结性估计。

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