知识更新 | 我是如何管理肥胖患者麻醉的

糖糖不次糖 · 发表于 2022-8-21 12:16:27

本帖最后由糖糖不次糖于 2022-8-21 12:25 编辑

以下文章来源于麻醉微学堂，作者麻醉微学

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在过去的三十年，世界各地的肥胖患病率显著增加。超重和肥胖被定义为异常或过量的脂肪积累，会增加健康风险。体重指数（BMI）在30或以上的人被认为是肥胖，40或以上的病态肥胖，50或以上的超级肥胖。BMI≥25被认为是超重的。据统计，2016年，年龄在18岁及以上，39%的女性和39%的男性超重，11%的男性和15%的女性肥胖。

肥胖患者发生围手术期并发症的风险高于非肥胖患者，主要是与呼吸功能相关。合并症和手术类型对于评估这些患者的围手术期风险至关重要。气道管理具有挑战性，增加了困难面罩通气和插管的发生率。

由于肥胖患者的病理生理状态和特殊的管理，以及特定的并发症。肥胖患者应考虑两种类型的手术：减肥手术和非减肥手术。本综述的目的是介绍肥胖患者麻醉的围手术期特点，以便根据手术类型优化围手术期管理，以减少围手术期并发症。

01.肥胖患者的病理生理特点

呼吸
肥胖患者腹内压升高，总肺活量、肺活量和功能残余容量(FRC)降低，促进了肺不张的形成。此外，耗氧量和呼吸功的增加，从而导致氧合的减少。在麻醉期间，肺顺应性的降低导致了跨肺压（肺泡压力和胸膜压力之间的差异）的增加。跨肺压必须与跨胸压相区分（胸腔压力和大气压力之间的差异，由于胸腔被腹部压迫）。额外的压力，无论跨肺压还是跨胸压，都会导致通气压力的增加，这可能与血流动力学的损害有关。跨肺压增加与术后肺部并发症发生率增加相关。

肥胖易导致并加重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)。此外，肥胖患者的肺不张和肺容积减少比非肥胖患者更严重，且持续时间超过24小时，即便是小手术后也是如此，导致手术期间和术后的低氧血症。随着包括 FRC 在内的肺容量减少，腹部体积增加与肥胖患者肺不张的发生率增加有关。因此，肥胖患者发生术后呼吸系统并发症的风险增加，包括急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)。

心血管

肥胖会导致高血压，增加心排血量和心脏做功，以及冠心病和心律失常的发生率。肥胖患者发生房颤的风险是非肥胖患者的1.5倍。长QT的发生在肥胖患者中也更为常见。

此外，肥胖是与心肌梗塞、中风和静脉血栓栓塞的发生相关的血栓形成前病症。肥胖女性术后静脉血栓形成的发生率是非肥胖女性的十倍。高凝状态可能会持续两个月，需要根据手术类型和患者的 BMI 延长术后预防血栓栓塞性静脉疾病的时间。

内分泌与代谢

中央型比外周型肥胖围术期并发症更多。

胰岛素抵抗和糖尿病在肥胖患者中很常见。围手术期血糖控制不佳与发病率增加有关。在减肥手术中，胃旁路手术会导致神经体液反应，从而导致胰岛素需求的快速和显著减少，这在手术后立即开始。在这类患者中，应谨慎重新使用抗糖尿病药物，并应经常进行血糖控制。

术后应谨慎、频繁地控制血糖。

02围术期并发症的预防

麻醉医生和外科医生对这类患者的处理经验是很重要的，对于围手术期风险非常高的肥胖患者，必须有一个有经验的团队。

在进行任何减肥手术之前，必须检查手术台的重量限制，并安装适当的手术台。房间足够宽敞，可以让病态肥胖患者不受阻碍地往返于手术台。大部分采用仰卧位，双腿外展在直腿板上（“沙滩椅位”）。

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呼吸管理

术前准备
无论什么类型的手术，特别是在减肥手术中，术前方案都可以改善手术条件。建议适当减轻体重，以减少围手术期呼吸和心血管并发症。

应鼓励术前戒烟。与不吸烟者相比，6 至 8 周的戒烟期似乎可以降低术后呼吸系统并发症的风险。即使戒烟时间更短，对于通过减少碳氧血红蛋白来最大限度地降低与高反应性和组织氧合不足相关的风险仍然很重要。因此，建议术前戒烟，即便时间很短。

在相关的OSA，一项观察性研究报告，与术前未使用CPAP相比，术前应用CPAP时术后严重并发症（即心脏事件、呼吸并发症）减少。因此，应考虑术前开始使用CPAP，特别是当OSA严重时。

识别已经诊断的OSA患者或筛查尚未诊断的OSA患者是肥胖患者管理的主要环节。应寻找与 OSA 发病率增加相关的合并症，例如高血压、中风病史、心肌梗塞、糖尿病或面部畸形。在以前的手术过程中发生的任何并发症，如插管困难或术后呼吸窘迫，也应寻求。打鼾、夜间呼吸暂停、睡眠中频繁醒来（例如，发声、姿势改变、肢体运动）、早晨头痛和白天嗜睡都会提示阻塞性睡眠呼吸暂停。
Epworth评分评估了在日常生活中8种不同情况下打瞌睡的倾向。得分大于或等于15分表示白天过度嗜睡。

STOP-BANG评分越来越常用，并在肥胖患者中得到验证。确诊的参考检查是多导睡眠监测，或呼吸多睡眠监测。OSA的定义是结合日间嗜睡和多导睡眠图标准(呼吸暂停低呼吸指数[AHI]≥5)。

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OSA的严重程度取决于临床症状和AHI：
✮临床症状：日间嗜睡的严重程度评估其对社会或职业生活活动的影响：轻度（低影响）、中度（中度反应）、严重（显著中断）；
✮AHI从5到15次/小时定义为轻度OSA，15至29为中度OSA，≥30为重度OSA。

持续气道正压通气 (CPAP) 设备适用于严重 OSA（AHI 大于 30 次/小时）的患者。对于较低的 AHI 值，如果有严重的心血管合并症，则需要在夜间进行 CPAP。在这些适应症中建议将 CPAP 作为一线治疗。为了减少白天嗜睡，也可以为 AHI 小于 30 且没有相关严重心血管合并症的 OSA 患者提供治疗。推荐下颌前移矫形器作为该适应症的一线治疗。

无论是否与OSA相关，肥胖低通气综合征的定义为：
✮慢性肺泡通气不足：PaCO2>45 mmHg(PaO2＞70 mmHg)；
✮肥胖症(BMI≥30kg/m2)；
✮无相关的呼吸系统疾病。

在伴有OSA和45至55mmHg之间的中度高碳酸血症的情况下，将提供CPAP设备作为第一线，然后在失败的情况下提供无创通气（NIV）设备，允许在两个压力水平上通气。

如果有呼吸失代偿伴急性高碳酸性呼吸功能不全、高碳酸血症大于55 mmHg和/或无相关OSA的情况下，建议使用NIV装置。

肥胖和慢性阻塞性肺疾病(COPD)总是相关的。哮喘在肥胖患者中也更为常见。此外，肥胖本身可以产生阻塞性综合征。麻醉医生应意识到术后和术后都可能发生支气管痉挛。OSA和肥胖，以及两者的结合，是插管困难的危险因素。肥胖患者的任何插管都应该被认为是潜在的困难，必须遵循困难气道插管流程充分的准备。

气道管理
与肥胖相关的 OSA 是通气困难的危险因素。有胡子的患者最好要刮胡子，以减少通气不良的风险。同样，OSA患者的气管插管更困难，达到15-20%（而普通人群为2-5%），特别是严重OSA。肥胖可能会导致OSA患者插管的困难。

最近的一项研究显示，肥胖患者插管困难的发生率增加。此外，在同一研究中，Mallampati评分、颈椎活动能力降低和OSA的存在与肥胖患者插管困难有关，提示肥胖患者可能导致插管困难。

面罩通气困难和气管插管困难都是全麻诱导时低氧血症的危险因素，建议在肥胖患者的日常实践中采用改善预氧合的技术。

肥胖患者在使用面罩进行自主通气时的预吸氧，在诱导后会出现快速低氧现象。尽管有很高的吸入氧浓度（FiO2）（平均3min。在非常严重的肥胖情况下，有时甚至不到1min）。也有研究表明，仰卧位麻醉诱导后，呼气末期的肺容量减少了69%。在NIV中进行5分钟的预吸氧（吸气支持[AI]+呼气正压[PEP]），可以更快地获得>90%的呼出氧气比例（FeO2）。在另一项研究中，与传统的面罩预吸氧相比，使用NIV限制了肺容量的减少并改善了氧合。

高流量鼻腔插管氧气疗法（HFNO），通过鼻腔插管提供高流量、加热和加湿的空气，吸氧量（FiO2）为100%，最大流量为60L/min，可以使口气管通过口腔。在急性缺氧性呼吸衰竭的病人中，最近发现了用HFNO改善氧合的几种机制：减少病人的做功和达到动脉二氧化碳生理速率所需的分钟通气量，增加呼气末肺容积，改善动态顺应性，跨肺压和通气均匀化。

窒息性氧合是一种生理现象，在这种现象中，肺泡排氧率和二氧化碳排泄率之间的差异产生了高达20cmH2O的负压梯度。这种负压梯度允许氧气进入肺部，前提是肺部和大气之间有气道通透性。

第一项研究评估了鼻腔给氧对肥胖患者模拟困难喉镜检查时外周血氧饱和度（SpO2）≥95%的时间的影响。鼻腔给氧与SpO2≥95%的频率和持续时间明显增加有关，而且在肥胖患者的长时间喉镜检查中，最小SpO2也更高。

另一项观察性前瞻性研究侧重于 25 名计划插管困难并接受下咽或喉气管手术全身麻醉的患者的呼吸暂停时间。连续给予HFNO预吸氧，静脉麻醉诱导和神经肌肉阻滞后继续给予，直至确保气道安全。纳入 25 名患者，其中 12 名肥胖患者。中位呼吸暂停时间为 14 (5-65) min。在呼吸暂停期间未观察到动脉氧饱和度下降。然而，呼吸暂停氧合必须与预氧合区别开来。如果使用 HFNO 进行呼吸暂停氧合有助于减少呼吸暂停期间低氧饱和度的发生，则不应将 HFNO 作为肥胖患者的预氧合方法。在最近的一项单中心研究中，用 HFNO 对肥胖患者进行预氧合。与 NIV 预氧合相比，插管后潮气末氧浓度 (EtO2) 较低，去饱和率 < 95% 较高。

经过长时间的预吸氧、正压和半坐位，麻醉医生必须决定是否进行快速序列诱导。这包括使用快速起效的镇静药和神经肌肉阻滞药，允许在插管前不给病人通气。

在肥胖的病人中，胃食管反流很常见，下食管括约肌功能低下。虽然在麻醉诱导过程中支气管吸入的情况很少，但它是造成麻醉相关死亡的一个重要原因。即使这种诱导技术适用于有症状的胃食管反流和/或饱腹的肥胖患者，也应在没有其他增加吸入的风险因素的情况下评估快速顺序诱导的益处/风险平衡。在计划外的情况下，快速顺序诱导是系统性的。如果插管困难和面罩通气的风险非常高，应考虑使用纤维支气管镜清醒插管。使用视频喉镜是肥胖患者插管困难的首选方法，预测（当张口度超过 2 cm以允许视频喉镜置入时）或未预测的。如果插管困难和/或面罩通气困难，强烈建议插入喉罩。

通气参数设置
法国的一项多中心、随机、双盲的IMPROVE研究比较了在大型腹部手术中被称为 "保护性通气 "的 "优化 "通气策略（潮气量TV 6-8 mL/kg IBW，PEEP 6-8 cmH2O，每30分钟进行一次系统的肺复张）和称为 "非保护性通气 "的传统策略（TV 10-12 mL/kg IBW，没有PEEP或肺复张）。保护性通气将总的并发症发生率从27.5%降至10.5%，住院时间缩短了2天。BMI≥35 kg/m2的患者被排除在外。然而，这项研究的结果似乎可以推广到任何肥胖的病人。

在肥胖和非肥胖患者中，最佳的TV似乎在6至8 ml/Kg IBW之间，通过联合 PEP 来避免肺泡闭合（复张）引起的肺不张。 VT 的设置应以患者的体型为指导，而不是根据测量的体重。最容易记住的 IBW 计算公式是：IBW（以 kg 为单位）= 男性的身高（以 cm 为单位）-100，女性的身高（以 cm 为单位）-110。但是，最近的一项研究表明，肥胖患者通常使用非常高 TV (> 10 mL/kg) 。

肥胖病人的呼吸频率应该增加。事实上，肥胖的病人会产生过多的二氧化碳，这是由高耗氧量（VO2）引起的，与呼吸做功的增加有关。因此，通气设置可以通过反复的动脉血气来指导。由于呼出的二氧化碳/动脉二氧化碳梯度比健康人要大，所以二氧化碳监测在肥胖病人身上有局限性。

肥胖患者对肺不张更敏感，因此对 PEEP 的缺失更敏感。在肥胖患者中，通过应用PEEP、呼吸力学和肺泡复张（减少吸气阻力和改善顺应性）来改善气体交换。

然而，当肺泡塌陷时，单独应用 PEEP 不会重新打开它们，而肺复张操作将允许它们重新打开（肺复张）。因此建议在机械通气开始时和在整个通气期 PEEP 约为 10 cmH2O，同时使用 6 至 8 mL/kg IBW 的 TV 和定期的肺复张操作。应避免使用手法肺复张进行肺复张操作，因为最近发现它与术后肺部并发症有关。

然而，并非所有肥胖患者都相同，应尽可能使用个体监测。在最近的一项研究中，与较低水平 PEEP 的策略相比，采用较高水平 PEEP 和肺泡复张策略的术中机械通气策略并未减少非选择性肥胖患者的术后肺部并发症。然而，干预组血管加压药的使用率更高。在应用肺开放策略之前，应始终检查液体负荷的优化情况。食道压力监测还可以帮助肥胖患者调整 PEEP，通过设置允许获得正向跨肺压的最小 PEEP，以限制肺不张（PEEP 水平太低）或过度扩张（PEEP 水平太高）的发生。然而，应始终评估应用高压（高 PEEP 和/或复张操作）的血流动力学影响：由于对心输出量的影响，存在动脉氧合降低和低血压的风险。在肥胖的ARDS患者中，驱动压力（平台压-PEEP）可能不是一个合适的参数。需要对肥胖的非ARDS患者进行进一步研究。

一些团队主张采用控制压力模式，因为减速的气流会使气流在肺泡中得到更好的分布。然而，比较这两种通气模式的研究报告了相互矛盾的数据：这些分歧可以解释为研究之间不同的判断标准和方法上的限制。在实践中，应考虑两种模式的优缺点，并采用最合适的通气模式。

拔管
如果可能，将在侧卧位或半坐位进行拔管，但不要躺下。应尽快拔管，避免长时间机械通气。如果在手术过程中使用了罗库溴铵，应考虑使用 suggamadex 拮抗罗库溴铵，正如最近法国关于使用神经肌肉阻滞药的建议所建议的那样。

术后氧通气
所有 OSA 患者都应持续补充氧气，直到他们能够维持环境空气中的基线氧饱和度。如果可能，CPAP 或 NIV（有或没有氧气补充）可以在术前使用这些方式的患者中持续使用，除非它们有手术禁忌。一项随机对照试验显示，将术后 CPAP 与未术后 CPAP 进行比较时，通气功能有所改善。如果患者将自己的设备带到医院，则可以提高对 CPAP 或 NIV 的依从性。在设备耐受性良好且没有其他需要在重症监护室监测的术后并发症的情况下，患者可入住外科病房。

如果可能，应避免在患有 OSA 或有 OSA 风险的患者中采用仰卧位。在频繁和/或严重低氧血症的情况下，应考虑开始 CPAP 或 NIV。拔管后预防性应用 NIV 有助于将急性呼吸衰竭的风险降低 16% 并缩短住院时间。此外，在肥胖的高碳酸血症患者中，拔管后 NIV 的使用与死亡率降低有关。在严重呼吸系统合并症的情况下，预防性 NIV 应该在恢复室几乎系统化，然后在重症监护室。

治疗性NIV也可应用于急性呼吸衰竭，以避免插管。对于伴有高碳酸血症的肥胖患者，应在较长的时间内使用较高水平的呼气末正压，以将高碳酸血症降低到50 mmHg以下。

最近对术后 HFNO 进行了调查，并与在包括肥胖患者在内的大量人群中使用术后 NIV 进行心脏和胸外科手术的预防性和治疗性进行了比较。HFNO 与 NIV 相比具有非劣效性，表明术后 HFNO 治疗可有效预防或避免插管。

早期康复
在手术后，尤其是减肥手术后，改善康复方案，尽早动员起来，对于预防呼吸系统并发症至关重要。如果可能的话，应鼓励尽早移除导尿管、输液或其他装置。胸部物理治疗可能是术后管理的一个重要部分。呼吸系统管理能改善呼吸功能，调节动脉血气，提高氧饱和度，功能能力和生活质量，并减少呼吸困难的程度。

心脏管理

病态肥胖的患者通常行动能力非常有限，即使他们患有心血管疾病，也可能无症状。体格检查也很困难。

肥胖患者应与其他患者一样进行评估，如果临床怀疑患有冠心病，应采用适当的设备进行压力测试。

在手术前，准备工作包括充分的静脉通路，可能使用超声引导。对这些病人来说，血压的监测可能特别有问题。如果（血压）袖带太小，血压可能被高估。如果手臂太宽或圆柱形，可以使用前臂。在某些情况下，可能需要使用动脉导管。而且还可以密切监测动脉血气。

肥胖患者特别容易出现术后心血管并发症，包括心房颤动、心律紊乱。血流动力学优化，特别是通过食管内多普勒测量心输出量或经肺热稀释并监测脉搏波，避免充盈过多或充盈不足，可能有助于限制这类围手术期并发症。

肥胖是静脉血栓栓塞的危险因素。降低静脉血栓栓塞并发症风险的策略包括：术后早期活动、间歇充气加压、弹力袜和抗凝药物。简单压力袜有效性的证据是有限的。使用时，必须适当调整它们以防止血管阻塞。文献中没有关于在肥胖人群中常规使用腔静脉过滤器的论据。BMI≥40 kg/m2可使用口服抗凝剂，如利伐沙班、达比加群。目前不建议调整剂量。如果 BMI > 40 kg/m2，建议按剂量监测。当使用低分子量肝素 (LMWH) 时，存在几种调整剂量的方案。大不列颠及爱尔兰肥胖和减肥麻醉协会麻醉师协会提出以下建议：如果患者体重在 50 至 100 kg 之间，可使用 4000 IU/天的依诺肝素或等效剂量。如果患者体重在 100-150 kg 之间，可以考虑 4000 IU 每天 2 次依诺肝素或等效物，如果患者 > 150 kg，可以使用 6000 IU 每天 2 次依诺肝素或等效物。欧洲肥胖患者手术围手术期静脉血栓栓塞预防指南建议对静脉血栓栓塞风险较低的肥胖患者使用低剂量低分子肝素（3000 至 4000 anti-XaIU/12 小时皮下注射），以及较高剂量的低分子肝素用于静脉血栓栓塞风险较高的肥胖患者的分子量肝素（4000 至 6000 anti-Xa IU/12 小时皮下注射）。他们强调可以提出更高剂量的抗凝剂适用于 BMI 超过 40 kg/m2 的肥胖患者。

内分泌与代谢管理

应考虑对代谢和营养异常进行筛查，特别是对计划进行减肥手术的患者。术前评估将重点关注是否存在糖尿病、抗糖尿病药物及其可能的围手术期替代。一般来说，在门诊手术的情况下，这些药物不会被停止。在小手术或大手术中，口服抗糖尿病药物将不会在早上服用。二甲双胍也不会在前一天晚上服用。维生素和营养缺乏可导致术后多发性神经病，即胃缩小术后急性神经病，这是一种以术后呕吐、反射不足和肌肉无力为特征的营养性疾病。在怀疑或诊断为神经病的情况下，建议特别注意神经肌肉阻断剂的剂量和监测。如果以前做过肥胖症手术，慢性维生素K缺乏可能会导致凝血功能异常，因此有必要给予维生素K或新鲜冷冻血浆。

胃肠管理

胃食管反流的频率与BMI的增加密切相关。肥胖还与腹内压增加、胃体积增加、食管裂孔疝、pH减少和肝脏脂肪浸润减少有关。手术前可以使用抗酸剂。

具有可调节胃束环（环放置在胃的上部，定义一个小口袋）的病人有其特殊性。事实上，由于食道运动紊乱和胃环上方的扩张，这些病人在全身麻醉诱导过程中发生肺部吸入的风险很高。因此，对这种病人应采用快速顺序诱导，在内窥镜手术（胃镜检查、结肠镜检查）中应避免不插管的镇静。

药物管理

抗生素预防和抗生素治疗
最新的法国麻醉和重症监护医学会 (SFAR) 关于围手术期抗生素预防的专家建议定义了肥胖患者的抗生素预防。肥胖患者（体重超过 100 kg和BMI > 35 kg/m2），β-内酰胺的剂量应为非肥胖患者推荐剂量的两倍。对于万古霉素和庆大霉素，抗生素预防剂量计算在实际重量。

当需要治疗性抗生素治疗时，初始剂量通常是基于实际体重或调整后的体重。氨基糖苷类药物的剂量将根据调整后的重量进行计算。然后，需要重复给药来调整抗生素的剂量。

麻醉技术的选择
如果可能的话，局部-区域麻醉应始终优于全身麻醉。如果需要全身麻醉，使用容易可逆和快速作用的药物是诱导肥胖患者的首选药物。

关于肥胖患者常规使用的麻醉药物的药理学数据很少。幸运的是，许多麻醉药物都可以被滴定。

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与琥珀胆碱有关的肌束颤动增加了氧气的消耗，并显示出呼吸暂停时间的减少，但没有出现饱和度下降。基于总体重的罗库溴铵量不会明显缩短作用时间，但会明显增加作用时间。因此建议用IBW来调整罗库溴铵的剂量。

另一方面，由于血浆胆碱酯酶活性的增加，总重适合于琥珀胆碱。新斯的明和舒更葡糖的剂量与注射罗库溴铵的时间和总剂量有关，并将根据疗效进行滴定。与新斯的明相比，在病态肥胖的病人中，舒更葡糖可以更快地恢复神经肌肉功能，并防止更多的术后残余。舒更葡糖是一种亲水分子，主要分布在细胞外液中，其作用应该只受身体脂肪体积的轻微影响。因此，病态肥胖患者的剂量应以低于总体重的体重为基础。最近的建议是使用理想体重来确定舒更葡糖的剂量，然后监测神经肌肉阻滞的程度。

在麻醉维持时，应使用短效麻醉药。由于肥胖患者术中知晓的风险增加，从而增加术中记忆，因此在诱导后应尽早开始使用异丙酚或卤代药物维持麻醉。在肥胖患者中，地氟烷麻醉比七氟烷麻醉的气道反射恢复得更快。

肥胖患者对镇静药、阿片类药物和吸入麻醉药的呼吸抑制作用非常敏感。苯二氮卓类药物应避免在这些患者，即使术前用药，因为它们的半衰期长。

对于阿片类药物，临床效果与血浆浓度关系不大。使用理想体重的剂量是一个起点，直到患者清醒并且可以滴定至有效。

对于异丙酚，Marsh 和 Schneider 模型对于体重超过 140–150 kg 的患者不再可靠。这就是为什么泵不允许使用 Marsh 模型输入 > 150 kg 的重量，或使用 Schneider 模型输入 BMI > 35 kg/m2（女性）和 42 kg/m2（男性）的原因。

减肥手术并发症的筛查

肥胖患者的一个罕见但严重的并发症是横纹肌溶解性。除肥胖外，易感危险因素包括：低血压、不活动、手术时间长和液体负荷不足。在术后深度疼痛的情况下，应怀疑横纹肌溶解，通常是在臀大肌水平。应迅速测量血肌酐磷酸激酶(CPK)水平，如果增加，可能需要积极的管理，以防止肾功能恶化。

术后心动过速可能是术后手术并发症的唯一征兆，不应忽视。缝合线出血和早期胃瘘是减肥手术的主要并发症。

术后镇痛
应考虑局部区域麻醉技术以减少或消除肥胖患者使用阿片类药物，从而减少术后并发症。如果使用患者自控的阿片类镇痛药，应避免持续给药或极其谨慎地使用。阿片类药物的给药应该更加谨慎，因为肥胖受试者可能患有未明确的 OSA。病房内应继续给氧，直到患者恢复其基线 SpO2 并且不再需要使用阿片类药物。

为了减少阿片类药物的使用，可以考虑使用非甾体抗炎药或非药物镇痛药。不同的替代方案可以减少阿片类药物的使用（无阿片类药物麻醉 [OFA]、氯.胺.酮和利多卡因输注），如减肥手术后加速恢复 (ERABS) 方案中所定义。即使一些观察性研究显示使用较少阿片类药物的结果令人鼓舞，但仍需要大型随机对照试验的验证才能得出此类方案安全有效的结论。

应谨记，镇静药物（例如苯二氮卓类药物、巴比妥类药物）的同时给药增加呼吸抑制和气道阻塞的风险。

03门诊手术或计划入重症监护病房标准

法国卫生局 (HAS) 于 2014 年提出的关于门诊手术的建议：

✮肥胖病人：BMI<35 kg/m2的病人有资格接受门诊手术，除个别禁忌症外，符合门诊手术条件；

BMI>40 kg/m2且伴有OSA的患者，如果病情严重且伴有其他合并症（肺动脉高压、抗性高血压、冠状动脉严重受损、抗性心力衰竭治疗），似乎不符合门诊手术条件。

✮在OSA 的患者中：诊断为 OSA 的患者如果合并症得到控制，如果他们能够使用 CPAP 或 NIV 进行鼻通气，并且手术没有疼痛并且术后不需要使用阿片类药物，则他们有资格接受门诊手术。手术可以安排在早上，以便在当天剩余时间进行监测。

减肥手术后，由于术后第二天出血的风险较高，应仔细评估门诊管理的获益/风险。

如果中度至重度 OSA 没有术前使用 CPAP，或有其他合并症（主要是呼吸系统或心血管疾病），或者在大手术的术后并发症高风险的情况下，患者将在术后入住重症监护病房（ICU）。

04总结

肥胖病人的术后并发症可以通过筛查OSA来减少，包括延续和启动术前CPAP或NIV，尽可能使用局部区域麻醉而不是全身麻醉，预测困难的面罩通气和困难的插管，减少镇静药物和吗啡的剂量和围手术期保护性通气。基于半坐位的NIV预吸氧、小潮气量、适度的PEEP和谨慎的术中肺复张。术后将继续优化术前和围手术期的管理，以半坐位拔管，预防血栓栓塞并发症，持续或及早使用CPAP或NIV，预防性或发生急性呼吸功能不全使用。

参考文献：De Jong A, Wrigge H, Hedenstierna G, et al. How to ventilate obese patients in the icu[J]. Intensive Care Med., 2020, 46(12): 2423-2435.doi:10.1007/s00134-020-06286-x

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wds1980 · 发表于 2023-7-15 23:13:30

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