临床麻醉 | 甲亢患者行外科手术的围术期麻醉管理（一）

糖糖不次糖 · 发表于 2022-9-25 21:12:33

以下文章来源于瑞金麻醉与围术期医学，作者陈丽娇张昱昊

前言

甲亢是甲状腺机能亢进症的简称，是一种相对常见的疾病，患病率在0.5-3%。欧洲和美国的显性甲亢患病率大致相似，分别为0.7%和0.5%。中国的一项横断面研究报告显示，碘充足地区的显性和亚临床甲亢患病率高于碘缺乏地区（1.2% vs 1.0%）（图1）。甲亢有一种罕见但令人担忧的并发症：甲状腺危象。甲状腺危象的患者处于高代谢状态下，可能会发生房颤、充血性心衰甚至肝功能衰竭，如果不及时治疗，死亡率可达8-25%。因此，麻醉医生需时刻警惕甲亢患者围术期甲状腺危象的发生，甲亢患者的围术期管理给麻醉医生提出了挑战。

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图1. 根据流行病学样本显示显性甲亢患病率的世界地图¹

在没有代表性数据时使用选择性人群替代。如果有多项研究调查一个国家的甲亢患病率，则计算中值。红色阴影越深，甲亢患病率越高。白色国家表示没有可用数据。

甲状腺功能及甲亢概述

甲状腺呈蝴蝶状，位于哺乳动物颈部甲状软骨下方，是人体最大的内分泌腺组织。甲状腺负责分泌甲状腺激素（THs），包括三碘甲状腺原氨酸（T3）和甲状腺素（T4）。甲状腺功能由下丘脑和垂体调节控制。下丘脑神经元分泌促甲状腺激素释放激素（TRH），刺激垂体前叶促甲状腺激素（TSH）的释放。TSH通过循环转移到甲状腺，刺激TSH受体，从而引起THs（即T4和T3）的分泌。这两种激素又通过负反馈回路机制调节TRH和TSH的分泌，以维持血液中正常的THs水平（图2）。T4约占总THs的80%，而T3仅占约20%。在循环中，T4通过位于肝脏、肾脏、肌肉和甲状腺的I型（D1）和II型（D2）脱碘酶转化为活性T3。大约80%的T3是由T4脱碘产生的²。THs作用于几乎所有有核细胞，进入血液后，THs被迅速输送到靶组织，促进身体能量的利用，对生长、神经元发育、繁殖和能量代谢的调节至关重要。人体几乎所有组织和器官功能的维持都需要足够水平的循环THs，但循环中的THs如过量，会导致甲亢，进而对机体产生一系列的有害影响（见表1）。

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图2 正常的下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT）及甲亢的某些临床体征³

表1. 儿童和成人甲状腺激素的主要生理作用及甲状腺激素过量的影响⁴

靶组织或器官	生理作用	过量甲状腺激素的影响
所有组织和器官	整体功能和新陈代谢	基础代谢率和产热增加；怕热和出汗；体重下降
心血管和呼吸系统	最佳心率、每搏量和收缩力；血管阻力；最佳呼吸频率	静息心率增加；心律失常；脉压增大，甚至心脏扩大；呼吸频率增加和呼吸急促
神经系统	整体发育与功能	警觉性增高；情绪不稳定和紧张；震颤；外周反射增强；注意力不集中
胃肠道系统	最佳的胃肠道节律和运动	胃肠道节律和运动性增强，便次增多
皮肤和皮肤附件	刺激角质形成细胞、成纤维细胞、竖毛细胞和其他平滑肌细胞；皮脂腺细胞；血管内皮细胞；毛囊细胞；和指甲形成细胞	浸润性皮肤病和肢端肥厚；脱发；终末指甲增生伴甲亢
肌肉骨骼系统	骨骼肌的最佳生长和骨骼矿物质成分的发育	近端肌无力；骨量减少；脆性骨折
生殖系统	维持生殖系统的正常功能	月经过少；不孕症；流产
眼睛	/	眼球突出；眶周水肿；复视；视力模糊；色觉减退

甲亢是内分泌系统中很常见的疾病之一，是指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素，导致循环中的甲状腺激素水平过高，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征（见表1）。甲亢的特征是甲状腺激素合成和分泌增加，而甲状腺毒症是指血液循环中甲状腺激素过量的一组临床综合征，无论其来源如何。甲亢是其病因之一，临床上，需要与非甲亢性甲状腺毒症鉴别。后者甲状腺腺体并无功能亢进，是由于摄入过量外源性甲状腺激素或甲状腺炎症破坏甲状腺滤泡，导致甲状腺激素过多释放至血液等病因所致，进而产生一过性甲亢。在碘摄入量充足的人群中，80%的甲亢是由弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）引起的。在缺碘人群中，多结节性毒性甲状腺肿是甲亢最常见的原因。大约5%的甲亢是由毒性腺瘤导致的。其他病因，如过量摄入外源性甲状腺激素，或患有分泌TSH的垂体腺瘤（占所有垂体腺瘤的1%），非常罕见。女性为甲亢的高发人群，男女比例约为1:6。

甲亢患者的临床表现包括以下几方面：高代谢状态，表现为食欲亢进、消瘦、心悸等；神经精神系统表现，包括易紧张、易怒、易失眠等；心血管系统表现，包括窦速、心律失常（如快房颤、脉压增大）等；其他症状，如突眼、低钾性周期性麻痹等。一些较严重的甲亢患者可出现下肢胫前（胫骨）黏液性水肿。但并不是所有患者都会出现全部以上表现，有些老年患者可能只表现为某个症状，如房颤。还有极少数老年患者，表现为身体衰弱、乏力、倦怠、情神淡漠、抑郁等，这被称为淡漠型甲亢。

甲亢患者的实验室检查表现为T3、T4，特别是游离T3（FT3）、游离T4（FT4）升高，TSH经常降低。有些患者可能只表现为T3和FT3升高，T4和FT4正常，伴TSH降低，即“T3型甲亢”。

END

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