梁鹏教授：MAC在日间手术中合理应用的经验分享

枸橼酸芬太尼 · 发表于 2022-9-29 00:16:32

麻醉科医师对监护麻醉（MAC）技术并不陌生，在本文中，四川大学华西医院日间手术中心的梁鹏教授将从术前评估、MAC期间的监测与准备、MAC中采用的镇静与镇痛药物、MAC策略、MAC相关并发症几方面，进行简单的介绍。

01 术前评估

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流行病学资料

MAC是指麻醉科医师持续监测与支持患者的重要功能，诊断与治疗监测过程中出现的临床问题，在需要时给予镇静剂、抗焦虑药物或镇痛药，并在需要时转为全身麻醉，由此可见，麻醉科医师不能忽视MAC期间可能发生的相关问题。在美国的诊治手术中，约三分之一的日间手术的麻醉方式为MAC，且通常在手术室外进行（Anesth & Analg，2011）。

COVID-19大流行期间的特殊考量

术前评估应着重在以下几方面：2019冠状病毒疾病（COVID-19）大流行期间的特殊考量、患者的身体情况、气道评估、是否适合实施MAC，以及患者的期望。

针对COVID-19疑似感染患者，MAC应由经验丰富的麻醉科医师实施，并在从MAC转为全身麻醉的发生率较低的术式中使用，这是因为转为全身麻醉可能会增加患者将COVID-19病毒传染给医护人员的风险；当患者在MAC期间接受辅助供氧时，外科口罩应置于氧气面罩或鼻导管之上，且尽量使用带有呼气端病毒过滤器的氧气面罩，根据临床需求尽量减少鼻导管输送氧流量，以避免分泌物形成气溶胶；MAC期间应仔细滴定镇静、镇痛药物，以避免因镇静镇痛药物过量需要插入口或鼻咽通气道，应减少气道吸引或者其他可能使得医护人员暴露于分泌物或气溶胶的气道操作（J R Soc Interface，2009）。

术前评估内容

MAC的术前评估原则与全身麻醉相同，此外，还需着重评估：①药物敏感性：评估患者是否存在镇静剂和镇痛药物敏感性增加的情况，例如高龄，阻塞性睡眠呼吸暂停，晚期慢性肺部病变，肺高压，营养不良，冠状动脉、肝脏或肾脏疾病等；而一些焦虑障碍，慢性疼痛，长期使用阿片类药物或镇静剂的患者，对药物的敏感性则可能减小，需求增加；②高并发症风险：罹患重度心血管疾病、有记录或疑似阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、病态肥胖、慢性肾功能衰竭、慢性肝病、年龄＞70岁、美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ~Ⅳ级；这些患者实施MAC风险明显增加，需权衡利弊加以选择。③其他方面：例如患者可否在操作过程中保持体位不动、患者的配合度、与医护人员的沟通能力，以及患者的期望。Pandit JJ等人的有关术中知晓的报告就显示，很多患者期望在操作期间失去意识（Anesth & Analg，2019；Br J Anaesth，2014）。

02 MAC期间的镇静与监测

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标准监测及额外监测

心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）属于符合ASA基本要求的标准监测项目，根据需求还可以给部分患者进行体温、有创血压、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、脑电双频指数（BIS）监测等。

镇静/镇痛评估

MAC期间麻醉科医师应不间断地对患者的镇静/镇痛程度进行评估，ASA依据患者对语言、触觉、疼痛刺激的反应分为轻度、中度、深度镇静（表1）。Ramsay镇静量表、改良警觉/镇静评分（MOASS）常用于重症监护或研究，在临床实践中，麻醉科医师往往通过反复评估患者的觉醒力来确定其镇静深度。

表1 镇静程度分级

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对于接受MAC轻度镇静且心肺功能正常的患者，可能无需辅助供氧；MAC中度或深度镇静/镇痛的患者可能发生自主通气不足的情况，往往需要辅助供氧。需注意当术者在头颈部周围进行需要电凝术的操作时，若有开放式供氧如鼻导管或面罩给氧，很容易导致手术室起火，因此此类操作过程中应尽量避免辅助供氧，或将氧浓度限制在30%以下。

经处理的脑电图（EEG）对评估MAC期间的镇静深度的效用尚不清楚，BIS数值与镇静深度之间的关系因患者而异，尤其是在轻中度镇静中。所以，常规进行目前脑电监测的证据力度较弱（J Oral Maxillofac Surg，2000；Am J Gastroenterol，2009；Dig Dis Sci，2013；Mayo Clin Proc，2006；Am J Emerg Med，2007）。

03 MAC相关的镇静与镇痛药物

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临床常用的镇静药物有咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定，三种药物的优缺点比较见表2。

表2 MAC常用镇静药物比较

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