临床研究 | 脊柱手术患者术后谵妄的危险因素分析

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以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者吴晓彬,姚明,等

脊柱手术患者术后谵妄的危险因素分析

吴晓彬1 邱灿金1 刘孝国1 杨世忠1 姚明2

1海警医院麻醉科

2嘉兴市第一医院麻醉与疼痛医学中心

通信作者：姚明

Email: [email protected]

【摘要】

目的 探讨脊柱手术患者术后谵妄（POD）的危险因素，并建立脊柱手术患者POD的风险预测模型。

方法 回顾性收集行脊柱手术患者1 075例，男570例，女505例，年龄≥18岁，BMI 18～35 kg/m2，ASA Ⅰ—Ⅲ级。采用意识模糊评估法-中文修订版（CAM-CR）量表进行评估，根据是否发生POD将患者分为两组：POD组和非POD组。采用单因素分析筛选POD的相关因素，将P＜0.1的相关因素纳入二元Logistic回归模型，分析脊柱手术患者POD的独立危险因素并建立预测模型。绘制受试者工作特征（ROC）曲线并计算ROC曲线下面积（AUC）评价预测模型的价值。

结果 有84例（7.81%）患者发生POD。与非POD组比较，POD组年龄明显增大（P＜0.05），ASA分级＞Ⅱ级、METs＜4比例明显升高（P＜0.05），手术侵入类型级别明显升高（P＜0.05），BIS监测比例明显降低（P＜0.05），竖脊肌平面阻滞联合全凭静脉麻醉比例明显降低、静-吸复合麻醉和全凭静脉麻醉比例明显升高、出血量明显增加、术后Hb及术后钠离子浓度明显降低、术后第1天VAS疼痛评分明显升高（P＜0.05）。二元Logistic回归分析结果显示，年龄＞60岁（OR=1.099，95%CI 1.062～1.136）、酗酒史（OR=3.427，95%CI 1.859～6.315）、4级手术（OR=25.542，95%CI 1.878～347.342）、出血量＞431 ml（OR=1.005，95%CI 1.002～1.007）、术后第1天VAS疼痛评分＞2分（OR=1.797，95%CI 1.389～2.325）是脊柱手术患者POD的危险因素，BIS监测（OR=0.310，95%CI 0.144～0.669）、竖脊肌平面阻滞联合全凭静脉麻醉（OR=0.138，95%CI 0.051～0.373）、术后Hb＞122.8 g/L（OR=0.966，95%CI 0.943～0.993）是脊柱手术患者POD的保护因素。预测模型为Logit（P）=0.094×年龄+1.232×酗酒史-0.035×术后Hb+3.240×4级手术-1.171×BIS监测-1.980×竖脊肌平面阻滞联合全凭静脉麻醉+0.005×出血量+0.586×术后第1天VAS疼痛评分-9.648，该模型AUC为0.933（95%CI 0.917～0.948，P<0.001），敏感性为90.5%，特异性为82.1%。

结论 年龄＞60岁、酗酒史、手术侵入类型（4级手术）、出血量＞431 ml以及术后第1天VAS疼痛评分＞2分是脊柱手术患者POD的独立危险因素。

【关键词】脊柱手术；术后谵妄；危险因素；回归分析

术后谵妄（postoperative delirium, POD）是术后常见的不良反应之一，常表现为注意力不集中、思维紊乱及意识水平改变[1]。POD使患者住院时间延长、术后早期恢复困难、增加术后认知功能障碍及痴呆症的风险，同时也给家属和社会带来巨大负担[1-2]。目前，关于脊柱手术患者POD相关研究较少，且现有研究在纳入人群、研究类型、国家或操作水平的每个亚组中，异质性较高，POD发生率差异很大，为0.49%～40.5%[2-6]。本研究采用回顾性分析探讨脊柱手术患者POD的危险因素，拟建立脊柱手术患者POD的预测模型，为临床提供参考。

资料与方法

一般资料  本研究经医院医学伦理委员会批准（武伦20201101号）。回顾性分析2018年10月至2020年6月行脊柱手术患者，性别不限，年龄≥18岁，BMI 18～35 kg/m2，ASA Ⅰ—Ⅲ级。排除标准：住院时间＜3 d，既往有脊柱手术史，术前存在认知功能障碍、痴呆或精神疾病，严重心血管、肺、肝、肾疾病，视听言语障碍，无法正常交流配合，术后需机械通气，入ICU。

POD诊断标准  POD评估由经过专门培训的医护人员进行判定，在患者手术当天完全清醒后，于术后第1、2、3天访视患者，采用意识模糊评估法中文修订版（CAM-CR）量表[7-8]判断POD发生情况（包括11个项目，总分44分，评分＞22分，即为发生POD）。首次评估与手术结束时间间隔至少2 h，每次评估之间至少间隔6 h。若术后3 d患者神经和心理表现均未见异常，则结束随访。根据3 d内是否发生POD将患者分为两组：POD组和非POD组。

观察指标  收集并记录性别、年龄、BMI、ASA分级、受教育程度、酗酒史、既往疾病史（高血压、糖尿病、冠心病、症状性中风）、婚姻状况、METs、既往用药史（β受体阻滞药、皮质类固醇、他汀类药物）、术前实验室指标（术前Hb、术前白蛋白、术前钠离子、术前钾离子）、手术侵入类型（根据已建立的四级评估系统对手术步骤的复杂性和侵入性将脊柱手术进行分类：1级，椎间盘切除手术；2级，颈椎前路/胸/腰椎椎板切除术；3级，胸/腰椎创伤及融合手术或颈椎后路融合手术；4级，脊柱畸形/颈椎前后路联合/肿瘤/感染手术；微创脊柱融合手术归为2级[9]）、手术体位、BIS监测、麻醉方式、术中情况（术中液体输入量、手术时间、出血量）、术后实验室指标（术后Hb、术后白蛋白、术后钠离子、术后钾离子）、术后第1天VAS疼痛评分、术后镇痛药物类型等。

统计分析  采用SPSS 20.0进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，组间比较采用非参数Wilcoxon秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。将P<0.1的变量纳入二元Logistic回归模型，筛选POD的危险因素，为明确POD连续变量的分层临界点，采用MedCalc 19软件对连续性变量绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线。根据结果建立预测模型并绘制ROC曲线，计算曲线下面积（area under the curve, AUC）。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

经排除标准筛选后，最终纳入患者1 075例，有84例（7.81%）患者发生POD。与非POD组比较，POD组年龄明显增大，ASA分级＞Ⅱ级、METs＜4比例明显升高（P<0.05）；手术侵入类型级别明显升高，BIS监测比例明显降低、竖脊肌平面阻滞联合全凭静脉麻醉比例明显降低、静-吸复合麻醉和全凭静脉麻醉比例明显升高、出血量明显增加、术后Hb及术后钠离子明显降低、术后第1天VAS疼痛评分明显增加（P<0.05）（表1—2）。

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将P<0.1的变量纳入二元Logistic回归模型，结果显示：年龄＞60岁、酗酒史、手术侵入类型（4级手术）、出血量＞431 ml、术后第1天VAS疼痛评分＞2分是脊柱手术患者POD的危险因素；BIS监测、麻醉方式（竖脊肌平面阻滞联合全凭静脉麻醉）、术后Hb＞122.8 g/L是脊柱手术患者POD的保护因素（表3）。

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综合上述Logistic回归分析结果，根据β及独立预测因素建立的模型表达式：Logit（P）=0.094×年龄（岁）+1.232×酗酒史-0.035×术后Hb（g/L）+3.240×4级手术-1.171×BIS监测-1.980×竖脊肌平面阻滞联合全凭静脉麻醉+0.005×出血量（ml）+0.586×术后第1天VAS疼痛评分（分）-9.648，AUC为0.933（95%CI 0.917～0.948，P<0.001），敏感性90.5%，特异性82.1%，最大约登指数0.726（图1）。本研究预测模型经Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示，运用该预测模型预测的脊柱手术患者POD与实际情况一致性较高。

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讨论

POD是脊柱手术患者常见并发症，POD的患者死亡率更高[10]。本研究回顾性分析了1 075例脊柱手术患者，共有84例患者发生POD，发生率为7.8%，结果显示年龄＞60岁、酗酒史、4级手术、出血量＞431 ml以及术后第1天VAS疼痛评分＞2分是脊柱手术患者POD的独立危险因素。

年龄已被大多数的研究者证实是POD的独立危险因素[11]。本研究也显示年龄＞60岁是脊柱手术患者POD的危险因素。原因可能是随着年龄增长，患者大脑皮质功能减退，脑内的胆碱能神经退化，乙酰胆碱和突触前受体同样也在减少，而且，在手术过程中，当患者血管弹性降低时，即使出现短暂的一过性低血压，也有极大可能造成严重的脑组织缺氧，从而导致POD的发生[12-13]。POD的发生与酗酒诱发的记忆缺失和人格改变，以及大脑皮层下损伤有关[14]。Flórez等[15]研究也为本研究结果提供了理论依据，其研究表明酗酒与认知功能障碍相关是由于酗酒时期产生一种由谷氨酸兴奋毒性（通过上调NMDA受体诱导）介导的神经毒性效应。

脊柱手术患者POD的发生与手术的复杂程度及破坏性密切相关，手术复杂程度高、脊柱破坏严重可导致手术及麻醉时间均较长、出血量增加，脑供血灌注不足，进而诱发POD的发生[3,16]。本研究与既往研究结果相似，结果显示4级手术（脊柱畸形/颈椎前后路联合/肿瘤/感染手术）及更大的出血量与POD明显相关[3,16-17]。另外本研究对出血量进行了分层，结果显示，当出血量＞431 ml，POD的发生概率更大，这将为进一步前瞻性研究设计提供了思路。

疼痛和炎症有密切的生物生化关系，在疼痛情况下，身体对周围和中枢神经系统损伤和炎症反应的许多介质（包括前列腺素、缓激肽、白细胞介素和肿瘤坏死因子-α）升高[18]，这种关系与围术期的神经认知障碍有关，因为通常提出的POD机制框架是通过神经炎症[19-20]。多项围术期研究数据表明，术后急性疼痛的存在或术后疼痛严重程度的恶化与随后的谵妄相关[21-22]。本研究结果与之一致，当患者术后第1天VAS评分＞2分时，脊柱手术POD风险更高。因此，对疼痛的充分诊断和处理是多学科共识指南中提出的降低POD发生率的核心干预措施[23-24]。本研究中采用区域阻滞镇痛方案的脊柱手术患者，其POD的发生明显降低，也充分表明了竖脊肌平面阻滞能有效地阻断支配背部的背侧支神经，为脊柱手术患者提供了良好镇痛，减少急性应激反应[25-26]。

低血红蛋白可导致脑细胞缺氧、水肿，降低脑细胞的正常活动能力，减慢脑细胞代谢，导致谵妄症状发生[27-28]。Blandfort等[29]研究表明，与限制性输血策略[Hb≥9.7 g/dL（6 mmol/L）]比较，自由输血策略[Hb≥11.3 g/dL（7 mmol/L）]能降低髋部骨折患者POD的风险。而本研究得出的结论是术后Hb＞122.8 g/L，POD发生风险更低。因此在术前预先扩容，术中仔细操作，及时补充晶体、胶体或输血，提高术后血红蛋白值，将对减少谵妄发生大有裨益。一些Meta分析表明通过BIS监测麻醉深度，对降低POD风险有保护作用[30]。本研究结果与之相似。但也有一些证据表明，BIS监测麻醉深度对降低POD发生率未见明显益处，差异无统计学意义[31]。以上研究表明，麻醉期间BIS监测对降低POD发生率是否有更大的价值，仍然存在争议，尚待进一步的探索。

本研究存在以下局限性。首先，所有纳入研究的因变量均是参照检索到的国内外有关POD的研究文献并结合临床，经课题小组讨论最终选取纳入的，但随着目前学者对POD的研究深入，因变量的参考价值也在改变。其次，本研究是一项单中心、回顾性研究，虽然采取了严谨的设计，但也不可避免有混杂因素干扰，对研究结果造成偏倚。因此，需要对相关风险因素以及建立的预测模型进行多中心、前瞻性临床研究，进一步验证和完善本研究结论。

综上所述，脊柱手术患者POD的发生率为7.8%，独立危险因素为年龄＞60岁、酗酒史、4级手术、出血量＞431 ml以及术后第1天VAS疼痛评分＞2分，建立的预测模型能有效的预测POD的发生，可更大程度提高医护人员对POD的识别能力，有助于实施多学科的综合干预措施，降低脊柱手术患者POD的发生率和严重程度，缩短谵妄的持续时间，值得临床参考。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.09.005

编辑|秦婷婷

审核|张伟

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