麻醉急症 | 肺栓塞的围术期管理

糖糖不次糖

Jerry Nolan, Craig Dunlop

庞文婷  译  段怡  校

肺栓塞

01定义

肺栓塞（PE）是指血栓栓子阻塞肺循环。

02临床表现

• 胸痛（通常由胸膜炎引起）。呼吸困难、呼吸急促、咯血。
• 低氧血症或A-aPO2梯度升高。
• 低血压、心动过速、心律失常、发绀、外周灌注不良、颈静脉/中心静脉压升高、ETCO2，降低。
• 少尿。
• 心力衰竭、心脏骤停。
  
  

03即刻处理

☑ABC—给予100% O2吸氧，气管插管/通气（出现心脏骤停或其他极端情况时）。

☑严重度分级

• 非大面积PE—无右心室功能障碍。

• 次大面积PE—右心室舒张和运动功能减退，无全身性低血压。有胸痛和呼吸困难的症状。

• 大面积PE—严重的血流动力学和通气障碍，右心室后负荷增加。

  
  

药物治疗

非大面积和次大面积PE

☑抗凝—使用治疗剂量的低分子量肝素（如∶首选依诺肝素1.5mg/kgQD）。肾功能严重受损且出血风险高、老年患者或极低体重或超重患者首选普通肝素（先给予10000U的负荷量，然后以每小时1500～2000 U的速度继续治疗，维持APTT在1.5～2.5×正常值）。

大面积 PE

☑大口径IV通路、液体复苏、中心静脉通路。

☑监测生命体征（包括有创动脉压和中心静脉压）。

☑酌情予以正性肌力支持。

溶栓（阿替普酶，rt-PA10mg，1～2min缓慢给药，随后继续予以90mg，给药时间持续2h；替奈普酶，t-PA30～50mg单次推注）。近期手术史（1～2周）是溶栓的相对禁忌证。但在某些次大面积PE的病例中也可考虑溶栓治疗。

☑如果有溶栓治疗禁忌，则考虑手术取栓。

04后续管理

☑如有抗凝禁忌证，可考虑置入下腔静脉滤器。

☑手术取栓——适用于病情严重或恶化，抗凝/溶栓/置入滤器失败，循环衰竭或心脏骤停的患者，应在具备手术条件的中心进行治疗。

☑经静脉取栓术（具备手术条件的中心进行）。

05辅助检查

✦动脉血气（低氧血症、高碳酸血症或呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒）。

✦立即行经胸超声心动图检查。

✦胸部X线（肺野缺血、肺动脉段突出）。

✦ECG:

• 窦性心动过速。
• 20%～50%出现“SIQIITIII”。
• 85%出现T波倒置。
• 75%出现右心功能不全。
  
  

✦CTPA。

✦肌钙蛋白——肌钙蛋白升高的次大面积PE 患者更能从溶栓中受益。

06危险因素

• 长期卧床、瘫痪、近期有过航空旅行。
• 术后的患者（通常为术后10天），尤其是在长时间及广泛的盆腔/腹部探查后；血管损伤的患者。
• 既往DVT/血栓栓塞史。
• 高凝状态、肥胖、口服避孕药、恶性肿瘤病史、老年。
• 心力衰竭。
  
  

07排除

• 心肌梗死
• 呼吸道感染、肺炎
• 气胸
• 心脏压塞
• 支气管肿瘤，急性气道阻塞
• 败血症
  
  

08注意事项

急诊外科取栓术的麻醉管理

☑避免诱导时出现低血压（"固定心输出量"——心室负荷降低可导致心脏骤停）。

☑建立大口径静脉通路、中心静脉通路、有创动脉通路，外科团队在诱导前刷手。

☑考虑在局麻下进行股动脉置管术。

☑总体目标是维持低肺血管阻力以降低右心室的负荷（注意避免全身血管的过度舒张），维持心输出量和冠状动脉血流。

☑如果需要强心药，首选肾上腺素。

☑积极的液体治疗以维持循环血容量（中心血容量增加会导致肺血管扩张；肺水肿的风险很小，但可能诱发右心室衰竭）。

☑避免低氧血症和高碳酸血症（比IPPV期间胸内压升高更重要），因为这会降低肺血管阻力（PVR）。

☑在肺动脉搭桥切开取栓期间辅以适当的手部按压通气，促使血凝块从肺动脉中排出。

☑处理肺出血（可能从气管导管处发现大量出血）∶

• 交叉配血，联系获取凝血因子——尤其是在溶栓治疗后。
• 反复气管插管（ETT）抽吸。
• 呼气末正压（PEEP）。
• 如果已知为一侧出血，考虑使用双腔支气管内导管插管。
• 可能需行全肺切除术。
  
  

09拓展阅读

Konstantinides, S.V., Torbicki, A., Agnelli, G., et al.(2014).2014 ESC Guidelines on the diagnosis and

management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal, 35,3033-80.

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麻醉小小龙虾

肺栓处理很重要。。感谢分享

                               
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萱萱

肺栓塞的识别和治疗很重要，临床遇到需紧急处理。

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得理不饶人

肺栓处理真的是每个人必备技能

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机智的浩浩

全麻状态下肺栓塞的识别还是有点难度的

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