超声频道 | 超声引导下臂丛阻滞（三）

糖糖不次糖

以下文章来源于瑞金麻醉与围术期医学，作者韩晴晴 王子涵

各项超声引导下臂丛阻滞的优劣势分析

超声引导下臂丛阻滞联合全身麻醉，可以减少阿片类药物的使用，提供术后多模式镇痛的选择，改善患者术后体验，加速患者术后康复。与传统阻滞方法相比，超声引导下周围神经阻滞有显著的优越性，但依然有神经损伤的风险，目前有研究表明，采用超声引导联合神经刺激和注射压力监测的方式，可以显著降低神经内注射的风险[4]。

对于上臂、前臂和手部的手术，臂丛阻滞可以提供良好的镇痛效果。在进行臂丛阻滞后，应对手术区域进行痛温觉测试，明确阻滞起效范围。上臂内侧皮肤（发自于第2胸神经的肋间臂神经）不会被任何一种臂丛阻滞技术阻滞，需要时可以额外在腋下皮下浸润麻醉。由于在肌间沟水平，臂丛下干位置较深，肌间沟臂丛阻滞有时可能存在尺神经阻滞不全的情况，而由于桡神经位于腋动脉下方，穿刺难度较大，腋路臂丛阻滞可能存在桡神经阻滞不全的情况；对此问题，建议使用超声引导的方法，精准定位神经、血管、穿刺针和局部麻醉药扩散的位置，也可联合两种臂丛阻滞方法优势互补，如肌间沟联合腋路法，亦可选择臂丛阻滞联合远端单支神经阻滞法，以达到充分阻滞的效果；应注意的是，在联合两种神经阻滞技术时，注意控制局部麻醉药总量，也可加入1：20万的肾上腺素，减少局部麻醉药的吸收，每次注药前注意回抽，避免误入血管。

对于肩部手术，肌间沟臂丛阻滞能够为关节镜下肩关节手术提供较完善的术后镇痛[5][6]，但存在一定的膈神经麻痹的风险[7][8]，可能影响患者的呼吸功能。因此应避免进行双侧肌间沟臂丛阻滞，并且在肥胖、慢性阻塞性肺疾病等患者中也应谨慎应用。最新研究表明，在此类手术中应用肩胛上神经阻滞联合腋神经或臂丛上干阻滞可有效替代肌间沟阻滞[9][10]技术，为患者提供有效的术后镇痛，并降低膈肌麻痹的风险。

延长臂丛阻滞时间的方法

术后疼痛在肩关节以下的上肢手术中非常常见，对患者术后进行功能锻炼和康复十分不利。臂丛神经阻滞可以提供可靠的镇痛作用，但在神经周围注射（Perineural，PN）长效局麻药后，镇痛持续时间为10-15h[11，12] ，仍无法完全满足需求。近年来，加速康复外科（ERAS）的概念越来越得到重视，希望能够促进患者术后功能早期恢复，减少所需的住院时间，减少术后疲劳和各类并发症(即深静脉血栓形成、肌肉萎缩、僵硬等)的发生[13]。提供最佳的术后镇痛是实践ERAS的先决条件；此外，镇痛的持续时间也很关键，因为术后疼痛会影响患者恢复正常的功能和活动。因此，延长神经阻滞效果的持续时间对于是否能够成功实施ERAS至关重要。

置入导管行连续臂丛阻滞可以显著延长臂丛阻滞效果的持续时间；然而，导管相关的感染、移位、麻醉剂外渗、导管阻塞和泵功能障碍等情况导致总的镇痛不足率高达40%[14，15]。此外，神经周围留置导管比单次注射局麻药物更具侵入性，可能伴随相应的不良反应，如呼吸窘迫、呼吸困难和神经损伤等。

延长镇痛时间的另一种选择是在局麻药的基础上添加佐剂。目前已有一些辅助药物，如肾上腺素、可乐定、阿片类药物、腺苷和曲马多等，与局麻药混合使用的神经阻滞方案[16]，但这些组合均未能达到预期的效果。

地塞米松（Dexamethasone，DEX）是一种类固醇抗炎药,在临床上经常用于预防术后恶心呕吐[17]和神经轴麻醉[18]。DEX可抑制环氧合酶-2和前列腺素的产生，抑制神经炎症反应[19，20]，并可抑制C纤维传导，延长局麻药的镇痛持续时间。DEX可通过神经周围注射[21]或静脉注射（intravenous IV）[22]给药，然而，对于DEX的最佳给药方式及剂量，仍然存在争议。

既往研究表明，围术期单次静脉注射中或高剂量DEX（8 mg或>0.1 mg.kg-1）可减少术后疼痛，减少阿片类药物消耗，并改善止吐效果[23，24]。Holmberg A[25]等研究表明，在行桡骨骨折内固定手术时，手术开始前静脉注射16mg的DEX，可使臂丛阻滞时间延长69%，由12.7h延长至21.5h，且减轻术后36小时患者的最大疼痛，缩短臂丛阻滞效果消退后患者发生剧烈疼痛的持续时间。在一项多中心随机对照试验中，与IV DEX相比，PN DEX延长了术后镇痛、感觉阻滞和运动阻滞的时间[26]；然而，另有研究报道了PN和IV DEX所提供的镇痛持续时间相同[27，28]。在对12个试验进行的meta分析中[29]，研究者评估了IV DEX和PN DEX的疗效，发现与IV相比，DEX作为臂丛神经阻滞的佐剂时，患者的术后镇痛时间平均延长了131.82min，且感觉阻滞和运动阻滞时间平均延长了218.85min和209.57min。

关于地塞米松作为臂丛阻滞佐剂的使用剂量尚无定论，但有研究表明，神经周应用低剂量（<5mg）的DEX更为有效[30]。Woo[31]等针对 144例肩关节镜手术患者的研究显示，在全身麻醉下，用0.5%罗哌卡因12ml与地塞米松0 mg、2.5 mg、5.0 mg或7.5 mg复合肌间沟臂丛神经阻滞，术后镇痛时间分别为11.0h、17.3h、24.2h和19.9h，封顶效应剂量为5 mg。Albrecht[32]等研究了地塞米松作为肌间沟臂丛阻滞局麻药佐剂的剂量-反应关系，使用0.5%罗哌卡因20ml复合不同剂量的地塞米松（0mg、1mg、2mg、3mg或4mg），结果表明复合地塞米松可使镇痛时间显著延长，且呈剂量依赖关系，并计算出地塞米松能延长镇痛时间60min、120min、180min和240min的最小有效剂量分别为0.8 mg、0.96 mg、1.80 mg和3.40 mg。

基于以上证据，我们认为静脉或神经周围应用地塞米松，都可以延长臂丛阻滞的镇痛时间。其中静脉注射方法简单易行，而神经周围应用地塞米松可能会有潜在的神经毒性，因此关于臂丛阻滞是否可以复合神经周围用地塞米松尚有争议。如果选择神经周围给药，应使用无防腐剂的溶液[33]；此外，地塞米松和罗哌卡因不应混合在同一注射器中，据报道两者如混合会产生结晶，原因在于地塞米松为高pH溶液，而罗哌卡因与碱性溶液不相容[34]。

结语

臂丛神经解剖位置表浅，超声引导下行臂丛神经阻滞操作便捷、效果可靠，可为上肢手术提供充分的术后镇痛，有利于患者术后早期功能的恢复。对于不同的手术部位，单一阻滞方法可能存在手术区域阻滞不全的问题，可选择不同阻滞方法联合使用。在局麻药中添加佐剂（如地塞米松、阿片类药物、可乐定等）可以延长臂丛神经阻滞时间，但对于辅助药物种类和最佳剂量的选择尚无定论，有待更多临床实验进行进一步的研究和探索。

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