2022年欧洲心脏病学会非心脏手术患者心血管评估和管理指南

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翻译：王令仪  袁彬  李永鑫

单位：河北医科大学第二医院

第一部分: 非心脏手术围术期风险评估和降低总体风险的策略

前言

作为麻醉医生，围术期心血管评估和管理是我们重点关注的问题，2022年8月26日，欧洲心脏病学会年会（ESC 2022）正式发布了《2022 ESC非心脏手术患者心血管评估和管理指南》。新版指南对非心脏手术围手术期心血管常见问题和处理策略作了详细的指引，能够更好地指导麻醉医生进行临床实践。对此，我们对最新版指南中的内容进行了翻译，希望对同行有所帮助。

2.2评估的重要性

据估计，全世界每年的大手术数量超过3亿例(约占世界人口的5%)，从2004年至2012年增加了34%。^1，2其中近74%的手术是在医疗保健支出巨大的国家进行的。欧盟国家2020年的总人口为4.48亿(27个国家)，粗略估计每年将近进行2200万例重大手术。²

近85%的大手术是非心脏手术（NCS）。3最近的一份美国住院患者样本数据库报告中，在2012年至2013年接受大型非心脏手术的≥45岁成年人中，近一半的人至少有两个心血管(CV)危险因素，18%有冠状动脉疾病(CAD)，4.7%有中风史，7.7%患者修订心脏风险指数(RCRI)评分为≥3(范围0-6)。这些患病率与2008年至2009年相比显著增加。⁴在一个大型登记系统中，连续接受药物洗脱支架(DES)治疗的37915例患者中，PCI术后1年和3年的NCS发生率分别为11%和24%。PCI术后1年和3年内发生NCS的截止年龄分别为62岁和73岁。⁵

并存疾病的发生率、术前患者的临床状况以及手术的紧迫性、程度、类型和持续时间共同决定了围术期并发症的风险。在最近一项对4万名年龄≥45岁的住院患者进行的队列研究中，每7名患者中就有1名在30天内出现了严重的心脏或脑血管并发症。⁶心血管并发症尤其可能发生在有病史或无症状的冠心病、左心(LV)功能不全、瓣膜病(VHD)和心律失常的患者中，这些患者接受手术与长期的血流动力学和心脏应激相关。就围手术期心肌缺血而言，有三种重要的机制：(I)冠状动脉狭窄背景下的氧供需不匹配，可能因围手术期血流动力学波动而变得血流受限；(II)由于应激导致不稳定动脉粥样硬化斑块的侵蚀或破裂，手术引起的促炎和高凝状态，以及液体转移和麻醉导致的血流动力学波动，导致急性冠状动脉综合征(ACS)；(III)手术相关的出血风险，需要停止抗血小板治疗，这可能导致近期冠状动脉支架置入术后接受NCS的患者发生支架内血栓形成。各种原因导致的左心功能不全和心律失常在各个年龄段都有可能发生。由于CAD、VHD、心力衰竭和心律失常的患病率随着年龄的增长而增加，围术期心血管死亡率和发病率在接受大型NCS的成人中是一个主要问题。

不幸的是，在欧洲，关于每年手术数量和类型以及患者预后的最新系统数据是缺乏的。此外，数据定义各不相同，数据的数量和质量也各不相同。根据上述估计，欧洲每年有近660万例心血管并发症风险较高的冠心病、外周动脉疾病(PAD)和脑血管疾病患者接受手术。在一项为期7天的队列研究中，欧洲手术结局研究(EuSOS)小组调查了27个欧洲国家和英国的498家医院的NCS结果；接受NCS的患者中有8%需要入住重症监护，而住院死亡率根据安全措施不同在1.4-21.5%(平均4.0%)之间波动。⁷在最近对瑞士2265名接受NCS的高危患者进行的前瞻性研究中，五分之一的患者在365天内出现了重大不良事件。⁸这些数字对于欧盟国家的人口时，相当于每年至少有66万人因NCS手术而发生重大心脑血管并发症。

2022年ESC关于NCS患者心血管评估和管理的指南侧重于对NCS期间发生潜在心血管疾病(CVD)并发症的患者的术前心血管风险评估和围术期处理。

2.3人口结构的变化

在未来30年内，人口老龄化将对围手术期患者管理产生重大影响。接受NCS治疗的患者比其他人群年龄更大。此外，据估计，到2030年，大于75岁的人群中，每年将有五分之一接受手术。从2018年到2050年，欧洲75-84岁的人口预计将增加60%。手术总数可能会增加得更快，因为随着年龄的增长，老年患者对手术干预的需求更大。接受手术的人口统计数据显示老年患者数量增加，合并疾病的患者（尤其是心血管疾病）数量也有增加趋势。因此，年龄在75岁以上的患者发生围术期主要心血管事件(MACE)的风险更高(9.5%比4.8%[P＜0.001])。⁹然而，年龄本身似乎是并发症风险小幅增加的原因；更大的风险与紧急且危重的心血管疾病、肺脏和肾脏疾病有关。

2.4目的

自2014年ESC/欧洲麻醉学会(ESA)关于非心脏手术：心血管评估和管理的指南发布以来，许多年过去了，随着新的证据出现，ESC决定修订关于非心脏手术的指南。这些新的指南是在2014年版的基础上制定的，但所有章节都进行了修改或重写，并增加了几个新的章节。一些旧的建议没有改变或已经修改，并增加了新的建议。这些指南适用于参与NCS患者的术前、术中和术后护理的医生、医护人员和合作者。其目的是制定一种标准化和循证的方法来进行围术期心血管管理。指南建议对患者进行逐步评估，将临床风险因素和检查结果与计划实施的手术风险和与停药有关的风险结合起来。目的是进行个体化的风险评估，术前开始药物治疗、冠状动脉介入治疗和特定的手术和麻醉技术，或者中断药物治疗，以优化患者的围术期状况。此外，还应讨论将在哪些机构(专科小医院或三级护理)实施NCS。重要的是要考虑到患者的价值观和偏好，考虑到手术的益处和风险，并让患者参与决策。在决定是否接受择期手术、手术时机以及手术和麻醉技术的选择时，这一点尤其重要。

与非手术环境相比，该领域的随机对照试验(RCT)很少。然而，自2014年ESC/ESA关于非心脏手术：心血管评估和管理的指南发布以来，相关的RCT大幅增加。当在外科条件下没有关于特定的心血管治疗方案的试验支持时，可以参考非手术疾病管理的数据，并提出类似的建议，但证据水平不同。

本指南有可能改善围术期和术后临床结局，并强调存在改善医疗质量的明确时机。在这些关于NCS的最新指南公布后，应监测其对临床结局的影响。质控指标描述了对评估和结果质量的客观评价。(第13节)

2.5我们想要预防的结果

这些指南中的建议旨在预防围手术期心血管并发症的发生率和死亡率，例如：围手术期心肌梗死/损伤(PMI)、支架内血栓形成、急性心力衰竭(HF)、血流动力学相关心律失常、肺栓塞(PE)、缺血性中风和死亡。预防出血并发症也很重要，特别是与抗血栓治疗有关的并发症，因为出血与心肌梗塞和死亡的风险增加有关。^6,11-13

3.临床风险评估

接受NCS的患者的心血管发病率和死亡率由两个主要因素决定：与患者相关的风险和手术的类型，包括发生手术机构(机构经验、择期或急症手术)，通过充分的术前评估和适当选择手术的类型和时机，可以降低风险。（图1）

图1总风险是患者相关风险和手术相关风险的相互作用

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3.1手术相关风险

手术相关风险取决于手术的类型和持续时间，以及手术或干预的紧迫性。麻醉和麻醉药物的类型也可能影响接受NCS的中高心脏风险患者并发症风险（见第七节）。¹⁵手术风险评估是30天内心血管死亡、心肌梗死和中风风险的大致近似值，这只考虑了具体的手术干预，而没有考虑患者的合并症（表5）。^10,16由于组织损伤、炎症以及神经内分泌和交感迷走神经失衡，任何外科手术都可能引起应激反应，增加皮质醇和儿茶酚胺的水平。体温、失血和体液转移的变化可能导致血管阻力增加和低血压¹⁷，从而导致心肌氧需和氧供之间的失衡。出血、输血、组织损伤和炎症反应可能会影响凝血系统，导致血栓前状态。

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