重症视角 | 高危患者围手术期心血管监测

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以下文章来源于重症学习，作者朱桂军

高危患者围手术期心血管监测：12人共识

河北医科大学第四医院重症医学科  朱桂军编译

摘要：

相当多的手术患者有发生术中或术后并发症的风险，或两者兼有，这些并发症与住院时间、费用和死亡率增加相关。降低这些风险不仅对患者个人很重要，对卫生保健计划人员和管理人员也很重要。低血容量、心功能不全或两者共同导致的组织灌注和细胞氧合不足是围手术期并发症的主要原因之一。在有效、及时的血流动力学监测指导下进行充分的围手术期管理，有助于降低并发症的风险，从而可能改善预后。在这篇综述中，我们描述了各种可用的血流动力学监测系统，以及如何最好地用于指导高危手术患者围手术期的心血管和液体管理。

介绍

据估计，全世界每年有2.3亿例外科手术，其中相当一部分患者有术中或术后并发症的风险，或两者兼有。虽然不到15%的住院手术是在高危患者中进行的，但这些患者占了80%的死亡[2-4]。即使对于那些存活出院的患者，术后并发症仍然是功能恢复、长期生存和医疗费用的重要决定因素。因此，减轻这些风险是重要的，不仅对患者个人，而且对保健管理人员也是重要的。

围手术期并发症的发生与多种因素有关，包括患者状态和合并症、手术类型及其持续时间、手术的紧急程度、手术和麻醉团队的技能和经验以及术后管理。由于低血容量、心功能不全或两者共同导致的组织灌注和细胞氧合不足是围手术期并发症和预后不良的主要原因之一[6-9]。因此，有效的液体管理以预防和治疗低/高容量血症，以及调整用于心脏功能障碍的血管活性药物对于维持适当的氧供(DO2)和防止液体超负荷及其后果至关重要[10-12]。因此，选择最合适的血流动力学监测设备(用于诊断和指导治疗)可能是降低并发症风险的重要第一步。本综述的目的是描述现有的血流动力学监测系统，并评估每种监测系统最合适的临床设置。

基础血流动力学监测

临床检查仍然是评估高危手术患者血流动力学的重要初始步骤。然而，个体生命体征往往缺乏指导血流动力学管理所需的特异性和敏感性。例如，血压是一个受心输出量(CO)和血管张力影响的变量；因此，在低血流状态(包括低血容量)时，由于外周血管阻力增加，血压可以保持在正常范围内。同样，心率也不能反映麻醉状态下低血容量的发生[13]。

结合和整合各种血流动力学监测系统的参数有助于提高我们对血流动力学状态的理解[14]。例如，结合动脉压和呼气末二氧化碳分压(PetCO2)有助于区分血管扩张和低CO引起的低血压(PetCO2在CO降低时短暂降低)，并可能防止血压降低时的“反射性”液体管理。同样，在相同分钟通气(没有低温的情况下)，PetCO2值降低提示肺血流量(以及CO)减少，这可能促使我们进行更高级的血流动力学监测。

动脉压

连续有创动脉压测量有助于识别高危患者可能出现的动脉压快速波动。应仔细识别和消除伪影(过阻尼或欠阻尼)，特别是在必须分析收缩期-舒张期成分和波形时。无创连续血压测量技术通常在外周动脉中进行，在血管收缩或外周血流低的情况下可能变得不可靠。从更多的中心测量部位(如肱动脉)对压力波形进行无创评估，在未来可能是一个有价值的选择。

中心静脉压

中心静脉导管(CVC)常用于补液、血管加压药和正性肌力药的使用，以及中心静脉压(CVP)的测量。由于跨壁CVP是唯一与右心室(RV)前负荷相关的数值，但通常不进行监测，因此CVP的判读必须考虑胸腔内压的变化，而这在很大程度上受到机械通气的影响。因此，CVP的变化伴随CO的变化提示右室功能和潜在的外周静脉淤血，后者是器官灌注的重要因素[15]。此外，仔细检查CVP波形可能有助于诊断收缩期出现v波的三尖瓣反流。当CVP较低(6mmhg)同时伴随低CO时，几乎可以肯定存在某种程度的血容量不足。虽然CVP的变化与CO(如肺动脉闭塞压)的变化相关性较差[16]，但它们可用于评估对容量负荷试验的动态反应[17]，并诊断严重低血容量或心功能障碍或两者兼有，特别是在没有其他监测系统的情况下。

心输出量监测

围手术期的特点是全身氧耗量(VO2)变化大。这一阶段的主要目标是保持足够的DO2，以满足波动的组织氧需求。整体DO2是由CO和动脉血氧含量决定的，因此在纠正低氧血症和贫血(这里不讨论这个问题)后，维持充足的CO是改善DO2的下一个合乎逻辑的步骤。目前有多种监测CO的方法[18]，但一项调查表明，在欧洲和北美，只有约35%的医师常规监测高危手术患者的CO[19](表1)。

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