精选病例：一例气胸患者行急诊崁顿闭孔疝的病例讨论及问题分析

糖糖不次糖

病例整理：新青年麻醉病例讨论版

孙贺 商丘市第一人民医院麻醉科

王步国   西安市临潼区妇幼保健院麻醉科

卜叶波 益阳市第一中医医院麻醉科

病历内容

一：病史

患者男，75岁，既往有冠心病，稳定型心绞痛，高血压，COPD。因“反复咳嗽、咳痰、气促10余年，再发加重”于2022.9.22入院。入我院呼吸内科住院治疗，入院肺大泡破裂后出现气胸并于2022.9.29行胸腔闭式引流术，于2022.10.4患者肺部情况好转后拔除引流管。2022.10.5患者因“腹胀伴恶心呕吐”转外科治疗，腹部CT提示闭孔疝并肠梗阻，需急诊手术治疗解除梗阻。经访视后考虑病人心肺情况以及可能出现的并发症，拟定腰硬联合麻醉下行急诊手术。

二：辅助检查

• 2022.9.23心脏超声：1.右房、右室大 2.主动脉硬化 3.三尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣返流4.EF 58%；

• 2022.9.23胸部CT:1.左侧气胸 2.提示支气管炎、肺气肿 3.主动脉及冠脉钙化；

• 2022.10.4胸片示左侧胸腔积气较前明显减少，左侧受压肺较前明显复张，左侧胸壁下积气。

  
  

三：麻醉经过

患者于19:10入室，19:20开始麻醉，先行T12-L1硬膜外穿刺困难，后改L2-3单次腰麻穿刺顺利，给予0.75%布比卡因10mg+10%GS共2ml,测麻醉平面T7。

19:45手术开始，20:00患者诉胸闷不适、恶心，稍感疼痛，静滴纳布啡10mg+0.9%NS共100ml，无明显缓解，泵入小剂量右美托咪定，静滴氟比洛芬酯50mg+0.9%NS100ml，仍无明显缓解，患者明显不适，烦躁。予面罩吸氧，静推50mg丙泊酚。

20:30患者呕吐大量疑似肠内容物，迅速将患者头偏向一侧，清理并吸引口鼻腔污物。之后患者一直面罩吸氧，意识模糊。脱氧后指脉搏氧饱和度不能维持85%以上直至21:10手术结束，观察15min患者仍意识模糊，氧合较差，送入ICU进一步处理。21：30送入ICU，SPO2 90%,BP176/102mmHg，HR126次/分，患者明显躁动不安，21:40测动脉血气：PH7.086，PCO2 98mmHg，PO2 97.1mmHg，BE-3.4mmol/L，Lac2.43mmol/L；迅速气管插管并接呼吸机，静滴少量碳酸氢钠注射液。泵入镇静剂，左侧胸部叩诊鼓音，听诊呼吸音极低，考虑患者气胸，此时患者三凹征明显并伴有吸气性喉鸣音，以小注射器针头穿刺辅助排气，排气后患者指脉搏氧饱和度能上升至93%，5min后又下降至87%，迅速行胸腔闭式引流术排出大量气体后患者指脉搏氧饱和度维持在93%左右。

23:15血气分析：PH 7.220，PCO2 74.3mmHg，BE0.4，PO2109.1mmHg，Lac1.80mmol/L。

23:20在纤支镜下气管内吸引出少量污物。

2022.10.6 05:42血气分析：PH7.230，PCO2 54.2mmHg，PO2 62.2mmHg，BE-5.6，Lac1.73mmol/L。

提问：

问题一：依据现有病史结合手术方式，这位患者你考虑会选择什么样的麻醉方式及理由？

问题二：如果各位同仁进行麻醉，如何进行麻醉前准备？

当术中出现较严重的牵拉反射时，你会如何处理？

问题三：肠梗阻患者麻醉诱导时最大的风险是什么？肠梗阻患者术后拔管应注意什么？

问题四：此例患者麻醉过程中存在哪些失误？

问题分析

该患者系75岁男性患者，既往患有冠心病（稳定型心绞痛）、高血压病、COPD，及术前出现肺大疱破裂后的气胸并行胸腔闭式引流术。那么术前作为麻醉医师我们就要根据患者的基础病史进行综合考虑：

一．冠心病，稳定型心绞痛：该患者实施急诊手术时就需要按冠心病患者行非心脏手术的管理策略进行术前准备及术中的麻醉管理。冠心病患者的麻醉原则是维持心肌氧供需之间的平衡，在充分供氧的前提下尽可能避免增加心肌的氧耗，为此要注意以下几点：1.防止低血容量和其他原因所致的低血压，一旦发生，应针对原因及时予以纠正；2.防止高血压和心动过速，必要时给予对症处理；3.纠正水和电解质紊乱，尤其是脱水和低钾血症；4.充分给氧，预防肺部并发症；5.避免高热和寒颤造成耗氧量增加；6.消除疼痛、焦虑、恐惧等因素。处理措施包括：1.扩张冠脉血管，应用硝酸甘油通常有效，积极控制心室率常采用β受体阻滞剂，如艾司洛尔、美托洛尔、普萘洛尔等；2.避免低血压的发生，常采用α1受体激动剂，如甲氧明（对于冠心病患者有优势）、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素（小剂量）；3.纠正贫血(Hb一般要求≥90g/L)，改善内环境(酸碱平衡及电解质)；4.体温监测，纠正体温异常。

二．高血压：高血压患者术前应进行高血压的病程、高血压的程度、对靶器官的受累情况以及拟施手术的危险程度分级，特别是对患者进行心血管风险的评估并分层。

登录/注册后可看大图