麻醉科最不起眼的螺纹管，都隐藏着那些学问？

糖糖不次糖 · 发表于 2023-3-18 19:14:04

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-3-18 19:15 编辑

以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组

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『螺纹管』是麻醉医生最常用的物件之一，也是全身麻醉必不可少的通气工具。一端连接呼吸机，一端通过弯头连接气管导管或喉罩，借此在机械通气时承接气体的吸入与呼出。

万变不离其宗，常见的双管式螺纹管由吸气螺纹管、呼气螺纹管和Y型三通接头组成。螺纹管型号有粗细长短之别，在选择螺纹管的时候“成人用大号，小儿用小号”已成为心照不宣的共识，但是一些低年资医生常常知其然不知其所以然。

关键点就在于『无效腔』。所谓无效腔又分为解剖无效腔、肺泡无效腔及生理无效腔。

解剖无效腔

每次吸入的气体，一部分将留在口鼻与终末细支气管之间的呼吸道内，不参与肺泡与血液之间的气体交换，这部分传导性呼吸道的容积成为解剖无效腔。解剖无效腔与体重相关，约2.2ml/kg。

肺泡无效腔

进入肺泡的气体也可因血流在肺内分布不均而不能全部都与血液进行交换，未能进行气体交换的这部分肺泡容积称为肺泡无效腔。正常人肺泡无效腔接近于零，但在病理情况下有些肺泡虽有通气但无血流，因未能进行气体交换而成为肺泡无效腔。

生理无效腔

肺泡无效腔与解剖无效腔一起合称为生理无效腔。

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Q是否整条螺纹管都是无效腔？

A: 无效腔指的是参与通气但未参与气体交换的那一部分，螺纹管中只有Y型接头和气管导管的部分或面罩或喉罩的空腔才是无效腔。螺纹管的膨胀容积和压缩容积也可增加无效腔，但这种效应产生的影响微乎其微。

Q无效腔会影响什么？

A:由于无效腔的存在，每次吸入的新鲜气流不能全部达到肺泡与血液进行气体交换，因而肺通气量不能全面反映气体交换的情况。

例如，在机械通气时设定潮气量为500ml，无效腔为150ml，那么每次吸入肺泡的新鲜气流只有350ml，如果肺泡气体的更新率降低，不利于肺换气。

对于肺功能正常的成年人，螺纹管产生的无效腔影响可能不会造成质变，但是在婴幼儿或者低体重的未成年患者中，当死腔量接近甚至超过了患者的潮气量，此时螺纹管产生的无效腔会严重影响患者的肺换气，从而导致呼气末二氧化碳升高，高碳酸血症等。

因此应尽可能地降低此类无效腔，选用小儿专用螺纹管，同时避免选用过大的面罩，去除直角弯头甚至是伸缩接头以及更换小号的人工鼻等。

Q既然说大的螺纹管无效腔大，那么成人是否可以用小儿螺纹管呢？

A: 呼吸系统的阻力阻碍气体流入（或离开）肺组织，这种阻力主要由气道的阻力组成，小部分是由吸气（和呼气）过程中肺和胸壁组织的移动组成。在正压机械通气时，阻力的增加与管长成正比，与管径成反比，因此当成年患者选用小儿螺纹管时可能增加呼吸环路的气道阻力，虽然降低了无效腔，但是却增加了气压伤的风险。因此，成人选用大号的螺纹管更为恰当。

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世事无绝对，科学亦是如此，难道无效腔是百弊而无一利？

有报道在自发性呼吸性碱中毒患者中使用通气干预。在带有人工气道的过度通气患者中，通过连接呼吸回路—延长管增加死腔通气的方法，以延长患者的呼吸道长度，扩大解剖死腔，增加重复呼吸的容积，利用扩大的解剖死腔让患者重复吸入自身产生的CO2纠正过度通气引起的呼吸性碱中毒，从而很好地纠正患者的碱失衡，减少并发症的发生，为治疗原发病争取时间。这便是科学变通的极佳应用。

任何一项技术或者工具的发明都有其利好，也有其弊端。针对螺纹管尤其在婴幼儿接受机械通气增加了无效腔，有学者研究了一种减少无效腔的婴儿螺纹管。如图：

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此设计包括弯头、一体式呼吸管，一体式呼吸管包括一体成型的主通气部和远端连接部，主通气部为一端封闭的圆形单管，内设有沿管的轴向延伸的隔膜。远端连接部由主通气部非封闭端分两路并延伸形成，隔膜自远端连接部与主通气部连接处延伸至主通气部盲端前方，弯头形成于所主通气部盲端上并与主通气部相连通。

这种螺纹管核心在于将呼气、吸气及二者结合部整合在一条气路通道管内，在有效降低了双管式麻醉螺纹管产生于Y型三通接头部位的机械死腔的同时，减小了主通道管径，进而整体减小了麻醉螺纹管的死腔量。

除了应用螺纹管的呼吸功能，还有外科同行利用了螺纹管的结构功能。有病例报道麻醉螺纹管应用于结肠梗阻术中肠管闭合减压。外科医生术中进腹后探查找出梗阻部位，于梗阻端上方作一荷包缝合。电刀切开后将螺纹管光滑端升入肠腔，抽紧荷包线，此时巡回护士将两只黄色垃圾袋套叠在一起，术者将螺纹管另一端递给巡回护士放入里层垃圾袋内，用线绳扎紧以防滑落。

术者将扩张肠管内的肠内容物依次由肠管近端逐渐挤向远端。肠内容物顺着螺纹管流入里层垃圾袋，待肠腔内容物基本清理完毕、压力减除后，拔出螺纹管丢弃于外层垃圾袋，最后由巡回护士扎紧外层垃圾袋送人医用垃圾桶统一处理。这个方法既避免了手术部位组织的污染，保证切口一期愈合率，也减少手术间的气味，保证了手术间的洁净空气。

在麻醉科随处可见的螺纹管，拿在手中仅仅是一个塑料材质的物体，看似平平无奇却有着几十种专利，几十种改良设计，汇集了生理学、临床应用和变革创新的大学问。

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assss · 发表于 2023-3-19 10:18:39

A: 无效腔指的是参与通气但未参与气体交换的那一部分，螺纹管中只有Y型接头和气管导管的部分或面罩或喉罩的空腔才是无效腔。没理解你这表达的意思哦。那螺纹管Y接头送气管之前的气体有和肺泡交换吗？

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麻化疼 · 发表于 2023-4-5 10:00:54

assss 发表于 2023-03-19 10:18
A: 无效腔指的是参与通气但未参与气体交换的那一部分，螺纹管中只有Y型接头和气管导管的部分或面罩或喉罩的空腔才是无效腔。没理解你这表达的意思哦。那螺纹管Y接头送气管之前的气体有和肺泡交换吗？

我也觉得生理无效腔的定义不能套用在呼吸管路上。贴主的意思应该是指最长的管路部分是单向送气的，没有吸、呼混合气，所以不能视为死腔。

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