“醉”译献 | 心脏手术中吸入麻醉与全凭静脉麻醉

糖糖不次糖

嘉兴市第二医院麻醉科 译审

01介绍

心脏手术给麻醉医师带来了独特的挑战，需要在体外循环（CPB）病理生理变化的背景下负责提供遗忘、镇痛、肌松和器官功能的维持。CPB的使用会导致药代动力学和药效学的改变从而影响药物iv.的血浆和组织浓度以及吸入麻醉药（VA）及其效果。此外，用来帮助麻醉管理的麻醉深度监测器往往不可靠或受到CPB的直接影响。成人心脏手术后，术后并发症如心肌梗死（MI）、低心排量综合征（LCOS）、卒中、谵妄、术后认知功能障碍（POCD）、低氧血症、肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）和需要肾脏替代治疗（RRT），延长重症监护病房（ICU）和住院时间（LOS），增加死亡率。有几种干预措施可以改善围术期结果，其中之一是充分、安全的麻醉管理。

然而，在心脏手术中，一种麻醉方案是否优于另一种仍存在争议。几项临床试验患者建议接受冠状动脉搭桥术（CABG）手术相关心脏保护，2011年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）指南IIa级推荐使用，目的是减少围术期心肌缺血和梗死的风险。此外，2017年欧洲心胸外科学会（EACTS）指南承认，吸入麻醉药（异氟醚、地氟醚、七氟醚）与全凭静脉麻醉（TIVA）下CABG后相比导致额外的器官保护和改善临床相关终点，包括降低死亡率和围术期心肌梗死率，在一些研究和荟萃分析，给了一个IB级建议在CABG患者中使用VA的麻醉方案。相比之下，由于2019年发表的新证据并不支持VA的有利效果，EACTS/欧洲协会心胸麻醉学（EACTA）/欧洲心血管灌注委员会（EBCP）关于成人心脏手术中CPB的指南仅给出了在CPB期间使用VA的IIa B级建议。

有趣的是，最近一项关于CPB期间麻醉管理的系统综述指出，在北美VA占主导地位，而IV在欧洲更为流行。在一项对心血管麻醉医师协会北美成员的调查中，大多数受访者表示，他们更喜欢VA来维持麻醉，麻醉选择影响患者的预后，并且VA具有器官保护特性。然而，选择这些药物的动机反映了更多的实际考虑，如易用性、有效性和机构实践，包括灌注医师在CPB期间提供麻醉药物的事实。相比之下，欧洲的一项调查显示，只有36%的中心在CPB期间使用VA。与北美的实践相比，这种差异可能源于一个既往的欧洲理事会指示，即禁止将麻醉蒸发器安装在CPB机器上。

本文综述了CPB术后心功能障碍的机制，探讨了麻醉药物在预防术后并发症方面的潜力，并总结了目前关于麻醉药物方案（VA或iv.）在心脏手术后结果影响的证据。

02心脏外科手术中心肌功能障碍的病理生理学及心脏保护机制

2.1 心脏手术中CPB对心功能的影响

在使用CPB的心脏手术中，主动脉阻断后，心脏与循环分离，这不可避免地会导致心肌缺血。一段不同持续时间的心肌缺血后，进一步再灌注可能导致缺血以外的损伤，可能表现为心律失常、可逆性收缩功能障碍（心肌休克）、内皮功能障碍和最终不可逆损伤伴心肌细胞死亡。心肌缺血的大小是高度可变的，并取决于基础疾病的严重程度、主动脉阻断的持续时间以及在CPB 期间心肌保护的质量。心肌损伤可导致恢复延迟、器官衰竭、住院时间和死亡率增加。

缺血性心肌损伤发病机制的核心是高能量磷酸盐的消耗和正常细胞内钙（Ca2+）稳态的紊乱。再灌注损伤的大小取决于线粒体损伤的程度，线粒体损伤与线粒体通透性过渡孔（MPTPs）的开放程度成正比，最终导致心肌细胞死亡和随后的不可逆心肌损伤。在缺血期间，MPTPs保持关闭，维持线粒体的完整性。再灌注后，组织重新供氧触发活性氧（ROS）的释放，MPTPs打开，导致线粒体膜电化学梯度紊乱，线粒体膜间空间肿胀，包含质子泵、三磷酸腺苷（ATP）腺苷合酶、腺嘌呤核苷酸转运体和线粒体肌酸激酶（CK）超分子复合物的破坏，解除氧化磷酸化，降低一氧化氮（NO）生物利用度，破坏了细胞内Ca2+、钠（Na+）、钾（K+）和氢离子的分布。如果MPTPs的开放程度最小，那么线粒体的功能可能会完全恢复。根据损伤的程度和MPTPs开放的数量，细胞将会发生恢复或凋亡或坏死，导致心肌的不可逆损伤。维持线粒体链的功能对于三磷酸腺苷（ATP）的产生和防止有害的氧化损伤至关重要（图1）。

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