专家共识 | 老年患者手术室外麻醉/镇静专家共识2023版

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以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者刘友坦,黄宇光,等

老年患者手术室外麻醉/镇静专家共识

刘友坦1  郭荣鑫1  陈向东2  龚亚红3  黑子清4  李偲5  刘克玄5  刘志恒6  罗涛7  马正良8  孙莉9  王锷10  吴超然11  张良成12  张志伟13  王天龙14  黄宇光3

1南方医科大学深圳医院麻醉科

2华中科技大学协和医院麻醉科

3北京协和医院麻醉科

4中山大学附属第三医院麻醉科

5南方医科大学南方医院麻醉科

6深圳市第二人民医院麻醉科

7北京大学深圳医院麻醉科

8南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科

9中国医学科学院肿瘤医院深圳医院麻醉科

10中南大学湘雅医院麻醉科

11深圳市人民医院麻醉科

12福建医科大学附属协和医院麻醉科

13香港大学深圳医院麻醉科

14首都医科大学宣武医院麻醉科

通信作者: 黄宇光，Email: [email protected]

截至2021年底，全国60岁及以上老年人口达2.67亿，占总人口的18.9%；65岁及以上老年人口超过2亿，占总人口的14.2%，中国已步入老龄化社会。随着门诊手术、各种有创或无创检查和治疗的发展，越来越多的老年患者需要在手术室外接受胃肠镜检查、纤维支气管镜检查、介入诊断/治疗等。大部分患者对这些操作具有紧张、焦虑和恐惧的心理，检查、治疗过程中易发生各种并发症[1]。65岁以上老年患者自身常合并多种疾病，麻醉/镇静实施风险较高，安全开展老年患者手术室外麻醉/镇静，保障其医疗安全，迫切需要相关指南或专家共识。在广泛查询国内外最新文献和综合各位麻醉专家意见和建议的基础上撰写《老年患者手术室外麻醉/镇静专家共识》，以便规范其实施条件、操作流程以及相关并发症的防治等，有助于我国老年患者手术室外麻醉/镇静的安全开展和推广。

老年患者手术室外麻醉/镇静的种类和特点

手术室外麻醉/镇静主要指在中心手术室以外的场所，为接受手术、诊断性检查或治疗性操作的患者所实施的麻醉/镇静。老年患者手术室外麻醉/镇静主要包括以下几类。

（1）胃肠镜检查术、纤维支气管镜检查和治疗术等；

（2）门诊手术、口腔手术；

（3）介入诊疗。

在手术室外实施老年患者麻醉/镇静，与常规手术室内麻醉存在诸多不同。

首先，检查场所通常远离手术室，麻醉所需的仪器设备不全，缺乏紧急情况的急救设备。手术室外医护人员通常很少接触麻醉工作，一旦发生紧急情况或麻醉仪器故障时难以配合及支援麻醉科医师；许多检查场所空间有限，不方便麻醉科医师的操作；在某些介入手术操作时，麻醉科医师不能持续停留在患者身边，需要通过观察窗和显示仪来观察和监护患者，存在对突发事件反应滞后的可能[2]。

其次，接受手术室外麻醉/镇静的老年患者大部分为门诊患者，接受诊疗后当天即会离院，因此，要求麻醉过程平稳、患者恢复快、术后并发症少，在手术室外实施老年患者麻醉/镇静的难度更大，风险更高，对麻醉科医师的要求也更高。

此外，患者年龄超过80岁是手术室外麻醉的一个危险因素，高龄老年患者常合并多种疾病，身体衰弱和认知障碍、以及较低的心、肺、肝和肾功能储备[3]。老年患者的心血管系统除受衰老进程影响外，还常受各种疾病的损害，如高血压、冠心病和糖尿病等。在术后肺部并发症的危险因素中，高龄是一项显著的危险因素。老年患者肝脏重量减轻，肝细胞数量减少，肝血流也相应降低。肝脏合成蛋白质的能力降低，代谢药物的能力也有不同程度的减少。老年人肾小球滤过率降低，肾浓缩功能降低，需经肾清除的麻醉药及其代谢产物的消除半衰期延长[4]。这些病理生理因素导致老年患者在手术室外的围术期发病率和死亡率的风险增加。

老年患者手术室外麻醉/镇静的人员和设备配置条件

人员配置  至少1名高年资主治医师资格以上且有1年以上老年患者麻醉经验的麻醉科医师负责,配备1名以上通过第一阶段住院医师规范化培训的住院医师，以便在紧急情况下提供有效辅助。

设备配置  老年患者手术室外麻醉的设备配置应不低于常规手术室内的设备，具体要求如下：

（1）可靠的供氧和吸氧装置，包括氧源、鼻导管/吸氧面罩、普通型麻醉机、简易呼吸囊等；

（2）监护仪（可监测脉搏血氧饱和度、心电图、血压、呼气末二氧化碳，有条件者应监测呼气末麻醉气体浓度、麻醉镇静深度及有创动脉血压）以及便携式监测仪（可监测脉搏血氧饱和度和脉率）；

（3）体温监测和保温设备；

（4）床旁超声，必要时可以实施TTE检查；

（5）多台微量输注泵；

（6）独立的负压吸引装置；

（7）除颤仪、包含急救药物及心肺复苏抢救设备的急救车；

（8）配备麻醉/镇静恢复室，恢复室内应配备氧源和吸氧装置、负压吸引装置、监护仪和抢救设备；

（9）电子信息系统，方便查阅患者信息及麻醉医疗文书的记录、保存。

老年患者手术室外麻醉/镇静前的准备

老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉；在条件允许的情况下，尽可能提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。门诊就诊老年患者建议（需要）通过麻醉门诊来完成相关评估。

麻醉/镇静前评估  

住院患者按照术前访视流程进行评估。

门诊患者通过麻醉门诊，加强麻醉科普宣传，在术前减轻老年患者焦虑和恐惧。老年患者在健康、疾病和虚弱状况方面及心理存在很大差异，做好老年患者的风险分级筛查和合并症优化，改进老年患者手术室外诊疗相关的麻醉与镇痛流程。通过麻醉门诊筛查，ASA I或II级患者从门诊完成麻醉诊疗流程，高龄（≥80岁）、高风险（ASA≥III级）、衰弱前期及衰弱状态或检查、手术风险相对较大的患者可考虑收入院，在中心手术室由高年资主治医师以上麻醉科医师实施麻醉/镇静。各级医院应综合考虑其医疗场所、设备条件、医疗水平等多方面因素来决定是否收住院。参与麻醉门诊老年患者评估的人员资质建议为高级职称，通过麻醉评估门诊完善相关检查和病情优化，制定个性化、安全、有效的麻醉方案。麻醉/镇静前评估的要求和内容与普通择期手术的麻醉前评估一致，从病史采集、衰弱评估、体格检查和辅助检查等方面来进行，重点关注老年患者以下方面的问题。

1.病史采集

（1）年龄；

（2）现病史，以及目前疾病对呼吸系统、循环系统、肝肾功能的影响；

（3）既往麻醉/镇静史和手术史、用药史、过敏史和家族史及吸烟饮酒史；

（4）系统回顾重点关注：①是否存在困难气道、恶性高热易感，②是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围术期严重心血管事件的情况，③是否有阻塞性睡眠性呼吸暂停、急性上呼吸道感染、肥胖、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围术期严重呼吸系统事件的情况，④是否有胃肠道潴留、活动性出血、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。

2.衰弱评估

临床研究表明，老年患者围术期谵妄、并发症发生率、死亡率风险较高，但传统的ASA分级与老年患者围术期不良事件的风险相关性并不高，而衰弱被认为是老年患者死亡的独立危险因素。衰弱评估不仅仅是权衡外科干预的利与弊，更是为了进一步明确患者手术或检查前的机能状态，制定个体化方案[5]。

目前国际上尚无衰弱评估的“金标准”[6],门诊患者除了考虑有效性和不良结局的预测能力外，还需要考虑可操作性。建议使用衰弱筛查量表（the FRAIL Scale）（表1）和Edmonton 虚弱量表（Edmonton Frail Scale, EFS）（表2）。FRAIL量表中所包含的5个项目可帮助临床医师及时发现潜在失能隐患的老年患者。EFS量表涵盖内容较广泛，涉及认知功能、运动功能评估。这两个量表内容比较简洁，临床可操作性较好，适用于门诊患者。

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