病例分享丨一例急诊脑出血患者的麻醉处理

糖糖不次糖 · 发表于 2023-4-30 22:59:59

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-4-30 23:03 编辑

以下文章来源于麻醉课堂，作者徐医附院田环环

01病例简介

病历资料：

患者男，59岁，于吃饭时突发意识不清3h，伴多次呕吐，呕吐物为胃内容物，急诊查颅脑CT示左侧额叶-侧脑室旁脑出血，拟于全麻下行开颅血肿清除术。

既往史：高血压史20年，未服药；脑出血病史10年，保守治疗；肠梗阻手术史3年。

体格检查：昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝；双肺听诊呼吸音粗；腹部膨隆；右侧肢体无明显肢体活动。

辅助检查: 颅脑及胸部CT示：左侧额叶-侧脑室旁脑出血表现，多发性脑梗塞；两肺渗出性改变；心影增大，少量心包积液。

入室情况：

患者入室昏迷，动脉血压 220/100mmHg左右，HR 95次/分，脉氧饱和度96%，腹部明显膨隆。

登录/注册后可看大图

feb1b7a928f521afe90a2c29d1ed319f.png (227.41 KB, 下载次数: 8)

下载附件

2023-4-30 22:58 上传

术前血气分析

登录/注册后可看大图

592a6f561c2117eb76cb1e117e97932f.png (1.34 MB, 下载次数: 10)

下载附件

2023-4-30 22:58 上传

麻醉评估重点：

1.高血压、颅内压高：患者脑出血，颅内压力明显增高，麻醉诱导应力求平稳，避免呛咳屏气等，防止病情进一步加重。

2.饱胃：患者多次呕吐史，腹部明显膨隆，腹压明显增加，麻醉诱导呕吐、反流、误吸风险极大。且患者昏迷，难以配合清醒气管插管的麻醉操作，只能用快速顺序诱导进行气管插管。

3.代碱、低钾：患者多次呕吐，胃酸和电解质大量丢失，麻醉的同时应积极纠正酸碱及电解质失衡。

麻醉诱导及维持：

1.诱导前：置入鼻胃管进行胃肠减压，托烷司琼静注止吐，准备好吸引装置。

2.快速诱导气管插管：患者头高位，给药前充分给氧去氮，然后依次静脉注射利多卡因、依托咪酯、舒芬太尼、罗库溴铵，避免正压通气，同时按压环状软骨，插管过程顺利，插管后进行气管内吸引，吸出较多浓痰，未见胃内容物。连接呼吸机后通气良好，气道压不高。

3.维持：静吸复合维持麻醉，维持循环稳定，继续补钾，同时监测出血量和尿量，术中平稳，术后入ICU继续治疗。

02麻醉问题

本例为脑出血昏迷、饱胃患者，由于难以配合清醒气管插管的麻醉操作，只能用快速诱导进行气管插管。患者腹部膨隆、腹压大，如果诱导过程不顺利，出现反流、误吸，又该如何处理？

03问题思考

1反流误吸危害
误吸后果的严重性取决于急性肺损伤的程度，与误吸的胃内容物理性质（如pH、碎块及其大小）、容量以及是否有细菌感染相关。动物研究表明，引起误吸的临界pH为2.5，容量为0.4ml/kg（相当于25ml）。

具体表现：
急性呼吸道梗阻；
Mendelson综合征；
吸入性肺炎；
吸入性肺不张；

Mendelson综合征：
误吸酸性胃液（PH<2.5）后患者出现哮喘样综合征，表现为进行性缺氧、发绀、广泛支气管痉挛、呼吸困难，受累肺野可听到哮鸣音或啰音。主要与肺表面活性物质失活、肺泡水肿、肺不张有关。

2反流误吸处理

01建立人工气道

一旦病人出现误吸后，立即将病人的头偏向一侧，并置于头低位，并转右侧卧位，因受累多为右肺，如此可保持左肺有效的通气和引流。充分吸尽口咽腔的胃内容物，气道清理前，尽量不用正压通气。维持一定的麻醉深度，以免出现知晓加重应激刺激。尽快完成气管内插管，若病人牙关紧闭、发绀明显，应立即行环甲膜穿刺或气管切开，排出异物，人工通气给氧。通气模式首选呼吸末正压通气（5-10cmH2O）。

02支气管肺泡灌洗
粘稠液体、颗粒及团块物体的误吸推荐尽早采用纤支镜行气道内清理和肺泡灌洗。灌洗液可用生理盐水或加用抗菌素的生理盐水，每次5-10ml，边注边吸反复冲洗，直至吸出液清亮为止。对阻塞严重的患者及时使用纤支镜从气管内夹取较大的异物，以改善气道阻塞。如单纯胃酸误吸，多不主张灌洗，以免将误吸胃液冲入远端气道而加重肺损伤。

03抗生素及糖皮质激素
误吸后肺的防御机制受损，误吸内容物含有细菌，肺内感染发生率为20%-25%，应早期经验性地使用广谱抗生素抗感染治疗。误吸后的激素应用，仍有争议，激素早期应用有可能减轻炎症反应，改善毛细血管通透性，缓解支气管痉挛，虽不能改变病情，也难以确切的说明激素对预后的最终影响，但临床上仍多有应用。一般建议早期应用并早期停药。

04支气管和肺动脉扩张剂
吸入性肺损伤后，支气管痉挛、气道压增加，肺顺应性下降，吸入支气管扩张剂可扩张支气管、改善V/Q比值。NO吸入后可迅速与Hb结合，选择性扩张肺血管，使肺血管阻力下降，降低肺内分流。胃酸误吸后避免使用吸入性麻醉药，可能加剧炎症反应。

05利尿剂
可提高血管胶体渗透压，减轻肺泡内渗出，提高氧合，减轻低氧血症。

06人工合成的肺表面活性物质
吸入性肺损伤的高死亡率部分因为II型肺泡上皮细胞的损伤，肺泡表面活性物质PS减少而致肺不张。给予外源性PS可增强肺泡稳定性。研究表明，胃内容物反流早期使用人工合成PS治疗对改善病情有益。

07体外膜肺氧合技术（ECMO）
重症患者呼吸机治疗后SpO2仍然低下时，可考虑使用ECMO，但未能明显降低死亡率。

3反流误吸预防

1.术前放置胃管：诱导前尽可能吸出胃内容物。

2.术前用药：术前用胃复安、H2受体拮抗剂等减少胃液和提高胃液PH。一般不推荐应用抗胆碱药如阿托品、东莨菪碱，因其可使食管下段括约肌张力降低，导致反流。

3.体位：麻醉诱导采用头高位，利用重力对抗胃内容物反流。一旦出现反流则应立即头低位吸引。

4.床旁超声评估胃内容物。

5.推荐清醒气管插管。

6.若患者无法配合，可行快速顺序诱导：
（1）准备好吸引装置；
（2）充分预给氧；
（3）避免正压通气；
（4）Sellick手法；
（5）注入速效全麻药，由操作熟练的麻醉医师气管插管；
（6）如果患者诱导过程脉氧下降较快，可开放气道，面罩小潮气量、压力<10~12cmH2O，轻柔通气，研究认为较安全；

Sellick手法
按压环状软骨封闭食管，进而减少胃内胃内容物反流误吸的风险。推荐患者意识消失后按压，压力为30N（3kg）。但如果按压时患时患者正在努力呕吐则有食管破裂的风的风险！而且许多研究病例中，实施施施Sellick手法仍发生了反流，这项技术技术的可靠性和有效性有待进一步验验验证。

登录/注册后可看大图

hainancheng01 · 发表于 2023-5-26 21:01:19

主要是急诊饱胃患者全麻的处理流程，没有脑出血专科麻醉的内容呢

mzkyzy · 发表于 2023-5-29 16:08:45

急诊病人最重要的一条就是饱胃病人的呕吐误吸，谢谢分享！

Naci... · 发表于 2023-8-17 18:35:19

就是注意反流误吸！

		自动登录	找回密码
密码			会员注册

病例分享丨一例急诊脑出血患者的麻醉处理

马上注册，享用更多功能，让你轻松玩转论坛

个人中心