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实用技术 | 深静脉置管之锁骨下静脉穿刺

糖糖不次糖

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发表于 2023-5-15 20:00:31 | 只看该作者回帖奖励

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本帖最后由糖糖不次糖于 2023-5-15 20:06 编辑

关于静脉置管常见概念

深静脉置管是一种以特制的穿刺管经皮肤穿刺置留于深静脉（股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉）腔内，经此输入高渗性液、高营养液（全肠肠外营养），同时可测量中心静脉压的方法，说白了就是建立一条静脉高速公路。

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2023-5-15 19:59 上传

PICC导管是一种经外周静脉穿刺置入上腔静脉处的导管，最长可在体内留置一年，操作快捷，无严重并发症。能将各种药物直接输注到中心静脉处，迅速稀释药物浓度，避免刺激性药物对血管的损伤。PICC常选择的静脉有：贵要静脉、头静脉、肱静脉。

静脉输液是利用大气压和液体静压原理将大量无菌液体、电解质、药物由静脉输入体内的方法。静脉输液是临床上最基本的护理技术操作之一，在护理工作中占有非常重要的地位。

常用置管静脉

深静脉置管主要是指颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺为主。重点介绍锁骨下静脉置管。

适应症

1、监测血流动力学变化（测量中心静脉压）

2、严重创伤，各类休克的液体复苏及急性循环功能衰竭等危重病人；

3、各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部大手术术中术后监护；

4、需长期输液或接受完全肠外营养的病人；

5、需接受大量快速输血补液病人；

6、外周静脉置管困难。

7、血液透析。

禁忌症

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2023-5-15 19:59 上传

颈部解剖结构

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锁骨下静脉是自第 1 肋骨外缘由腋静脉延续而成，全长约 3～4 cm，宽约 1～2 cm，呈轻度向上的弓形结构，与锁骨内 1/3 段几乎呈平行走行。

锁骨下静脉因为有结缔组织包绕，即使是血容量不足的患者，锁骨下静脉都很明显，而且锁骨下静脉的行径，位置均较为恒定，起于第一肋的外侧缘，在行径锁骨内侧份后面时，恰位于锁骨、第一肋骨及前斜角肌之间，并借此肌和锁骨下动脉隔开，至胸锁关节后面于颈内静脉汇合形成无名静脉。

锁骨下静脉穿刺位置的选择

锁骨下静脉左右两侧均可选用，而大多数专家倾向于右侧。左右两侧的解剖区别——锁骨下静脉的曲率和胸膜顶高度就决定了“锁穿”还是右侧较好。

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锁骨下静脉穿刺入路的选择

锁骨下入路：由于壁层胸膜向上延伸可超过第1肋约2.5cm，因此当进针过深越过了第1肋或穿透了静脉前后壁后刺破了胸膜及肺，就可引起气胸。这是目前较少采用此进路的主要原因。

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2023-5-15 19:59 上传

锁骨上入路：病人肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。针干与锁骨或矢状面（中线）呈45°角，在冠状面针干保持水平或略向前偏15°指向胸锁关节前进，通常进针1.5～2.0cm即可进入静脉，见有暗红色静脉血时，固定针体，送人导丝，退出穿刺针，沿导丝套入扩皮器扩皮肤及皮下组织，退出扩皮器，再沿导丝送人中心静脉导管，导管留置深度12~15cm，拔除导丝，用注射器回抽，抽出静脉血，再次确认导管在静脉，连接液体确定是否通畅，透明辅料固定中心静脉导管。

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2023-5-15 19:59 上传

在进针过程中针尖实际上是离开锁骨下动脉与胸膜，而是在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进，因此安全性可有保证。

改良的左侧锁骨下静脉穿刺法：穿刺侧上肢外展45度，后伸30度，取左侧肱骨喙突向内4～5 cm ，锁骨下缘2～3cm为进针点，进针方向指向气管环状软骨与锁骨上凹连线的中外1/3 交界点，根据患者不同胖瘦程度调整，使针向与身体冠状面呈10～25 度，与水平面呈15～30度，进针深度到刚过锁骨下缘为止，然后保持注射器负压缓慢退针，见血后判断是否进入锁骨下静脉。

改良法依照穿刺针的指向、与冠状面角度、与水平面角度三个指标来共同确定进针方向，更顾及了个体差异的影响，使角度更加准确和精确。

锁骨下静脉穿刺导管的选择

1、导管直径单位：中心静脉导管根据导管外径分为不同的尺寸，以“French”来计量，该单位是对导管周长的描述。“French”系统是以圆周率为基础的，圆周率就是一个圆的周长和这个圆直径的比值。用导管的“French”尺寸除以圆周率，即可得到导管的直径。

2、静脉置管分类：

无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。

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（无隧道无涤纶套导管或称临时性中心静脉导管）

颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过4周，如果预计需要留置4周以上，应当采用带隧道带涤纶套导管；股静脉无隧道无涤纶套导管原则上不超过1周，长期卧床患者可以延长至2～4周。

隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。

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（带隧道带涤纶套导管或称长期性中心静脉导管）

带隧道带涤纶套导管在导管上设计有一个涤纶套（cuff），导管置入后，cuff位于皮下组织内，距离导管出口约1-2cm,经过4-6周后。

3、导管的结构

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5、导管长度：置管深度右侧13～15 cm，左侧15～17 cm，以能进入上腔静脉为宜。

6、开孔数目：单孔的导管通常用来快速补液，适用于快速液体复苏的患者；多孔的导管功能更多，可以在液体复苏的同时保证其他用途，在多脏衰的患者中比较适用。对于危重病人初始液体复苏来说，选择短的、粗的、单孔的导管是合适的。

穿刺步骤

1.站位

以全麻下右侧颈内静脉穿刺为例（由于左侧穿刺易造成乳糜管损伤，不建议左侧穿刺，除非是紧急抢救生命的情况）病人平卧，头部左倾30~45度，右肩部垫5~10cm厚小薄垫子（使头部最高点在胸部最高点水平面以下），站于病人头侧，面部正对病人双脚尖中点。

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2.摆操作台

以右势手为例，将穿刺台放在病人头部右侧位置；将穿刺包放在穿刺台上（注意此时不打开包，刷手后，由护理同事帮忙打开）。

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3.血管定位

徒手定位：找到动脉走行位置，在胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头两束肌肉夹角内、顶点的下方（尾侧）1cm处、动脉外侧1mm（毫米）处为进针点。

戴手套定位：重复徒手定位，这步是非必要步骤（有些时候，戴手套后如遇到血压低的情况，可能摸不清动脉，重在之前的徒手定位，建议用记号笔标记穿刺点）。

方向：右手持握针筒使局部麻醉针与矢状面成约45°、与冠状面接近平行，或稍向前与冠状面成15°，经过定位拇指下缘指向同侧胸锁关节方向进针，进针深度控制在3cm以内，进针方向与经典描述一致。

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4.刷手、穿手术衣

按照外科手消毒步骤刷手、穿手术衣。

5.摆盘

打开穿刺包外包装（以一次性中心静脉穿刺包为例）；

操作者徒手打开内包装、戴手套；

将消毒用物放在操作者视角的无菌操作台右侧；将穿刺针等放在无菌操作台左侧；将针线放在中间区域。

6.消毒

按照标准消毒范围，深静脉穿刺的皮肤消毒范围应大于12cm。三个穿刺点连在一起的消毒范围：颈部左侧至气管左侧、右侧尽量接近手术床；上至下颌角耳垂区域；右肩至肩峰；右锁骨下12cm。

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7.准备穿刺针和检查导管

由护理同事帮忙将生理盐水或者肝素水倒入相应的小格内；

探测用的5ml注射器抽取上述液体冲洗导管；

探测用的5ml注射器抽取上述液体2ml备用；

连接好穿刺针和专用穿刺注射器，并抽取上述液体2ml备用；

8、麻醉+穿刺

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2023-5-15 19:59 上传

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本主题由 xyz-cn99 于 2024-3-1 13:08 移动

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发表于 2023-5-18 07:54:49 来自手机 | 只看该作者

有B超病态肥胖的为什么是禁忌症呢？肥胖患者深静脉不能穿，外周又找不到，咋办？

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发表于 2023-5-22 15:55:56 | 只看该作者

谢谢版主，详细周到的讲解

友情提示：转载请注意注明作者和出处！！

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4^#

发表于 2023-5-28 21:30:18 | 只看该作者

有时候怎么找也找不到锁骨下，虽然理论都明白

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