休克复苏:大循环－微循环;偶联

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人们已经认识到，休克复苏过程中大循环被纠正后，并不能完全保证微循环的恢复。近来有学者提出"微循环休克"、"微循环衰竭"、"微循环复苏"等理念，休克复苏已深入到微循环层面。临床工作中，关于如何实现休克复苏从大循环到微循环尚未达成共识，如何解读大循环－微循环相互关系仍是一大挑战。一方面，大循环是微循环复苏的基石，临床的许多干预手段(例如扩容、缩血管活性药物、强心等)均需要通过作用于大循环来影响微循环，此时应避免脱离大循环而空谈微循环复苏，避免过分强调临床干预对微循环直接作用。另一方面，休克复苏终点是恢复细胞氧代谢和器官功能，而微循环作为联系大循环和细胞间的桥梁，若未能正确认识到大循环和微循环的偶联关系，仅以大循环目标作为导引，忽视微循环的反应，可导致临床治疗偏差。有时虽然表面上维持了正常的大循环指标，但对微循环未必有益。例如，休克复苏扩容目的是增加心输出量，进一步目标是改善微循环灌注，但若微循环丧失了对大循环的调节反应，即使增加了心输出量，也不能相应增加微循环灌注，反而带来容量过负荷的潜在损伤。

因此，我们总结和提出"大循环－微循环"偶联(macrocirculation－microcirculation couple，MMC)的概念，强调在休克复苏中需要将大循环和微循环的指标有机结合，正确判断和识别MMC状态有助于判断某一干预措施的效果，也可有助于选择治疗干预的手段，并为休克的治疗指明方向。

一、 MMC评分

有学者将"大循环－微循环"的相互关系，定义为"血流动力学一致性"或"协调性"，但尚缺乏具体的诊断标准，"一致或不一致"和"协调或不协调"多属于二元化的判断。但在休克复苏中，临床情况常非常复杂，应用二元化的结果来判断MMC关系是不充分的。需要指出的是，"大循环－微循环"的偶联关系，并非指"存在偶联"提示好，而"失偶联"提示不好，偶联关系判断目的是为了复苏微循环，为了明确下一步的治疗方向。如失血性休克时，大循环和微循环同步恶化，此时"大循环－微循环"的改变存在偶联性，也是一致或协调的，提示复苏微循环的关键在于快速纠正大循环衰竭。MMC指在休克复苏过程中，在某一时段内，针对某一干预措施或疾病本身进展所致的大循环和相应微循环的变化之间的偶联关系。MMC有时可通过单一时间点的参数即可作出初步判断，例如大循环显著衰竭时很容易推导出此时的微循环衰竭是由于大循环衰竭所致，但更多情况下需要依据"大循环－微循环"连续的变化关系来准确识别两者间的偶联关系。在此，我们进一步提出MMC评分的理念框架用于指导临床治疗(表1)，在MMC评分中大循环指标被定义为自变量，而微循环指标被定义为因变量。MMC评分较好地将微循环和大循环有机地结合起来，为休克复苏治疗提供方向。正确解读MMC的状态，有助于快速识别大循环复苏未到位导致的微循环灌注不足，也可认识到微循环和大循环失偶联现象，而避免过度复苏。需要指出的是，针对微循环和大循环的不同具体指标，确定MMC评分的具体临床判断标准需进一步临床证实。

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