我如何教授：超声引导下外周静脉穿刺

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以下文章来源于重症医学 ，作者李保文 边毓尧

我如何教授：超声引导下外周静脉穿刺

天水市第四人民医院   李保文 翻译

中国石油中心医院  边毓尧校对

重症行者翻译组

摘要
对于静脉通路存在困难的患者，往往需要在超声引导下进行外周静脉( IV )置管术，并与减少放置中心静脉导管相关。尽管如此重要，但如果没有标准化的技术方法，通过模拟而达到掌握的可能性相当有限。我们讲述了我们在床旁使用短轴动态引导进行超声引导下IV置入的循序渐进的方法，重点是在穿刺针头之前将针头和导管装置几乎完全推进到血管内。我们的教学方法使受训者有机会最大限度地发挥单次穿刺经验的学习潜力，其中包括注重操作前的动手实践，在床旁进行实时反馈的指导，以及概念强化的过程。

静脉( IV )通路在住院患者中是必不可少的，而静脉通路较差是中心静脉置管的常见原因。外周静脉置管具有更低的感染风险以及更少的置管并发症。对于一次或多次置管失败、无肉眼可辨认静脉或既往存在静脉置管困难的患者，使用超声可以减少放置外周静脉导管所需的尝试次数。超声引导下外周静脉穿刺(USPIVS )允许临床医生避开中心静脉导管，移除现有中心静脉导管，提高患者满意度，并安全地使用血管收缩剂。在多个专家工作人员深静脉穿刺失败后，团队中的新手成员常被叫去放置外周静脉导管，凸显了掌握这一技能的重要性。

谁是学习者?
我们的技术旨在教任何人学习USPIV的放置，包括但不包括仅限于学生、研究生学员和护士。讲述放置USPIVs的技术有很多，包括Seldinger技术、长轴、短轴、静态和动态引导。已发表的关于USPIV放置教学的文献通常包括教学讲座和实践模型，尽管这些研究主要针对医学生、技术人员、护士或急诊医疗服务人员，长度为2-8小时。许多培训项目没有经验丰富的教员以研讨会的形式向重症监护室( ICU )和普通医疗楼层的学习者讲授这一技能。我们提出了一种教学USPIVs的方法，我们提出了一种教授 USPIV 的方法，该方法是由一位作者在教授实习医师、住院医生和高级专科医生的经验中开发的，同时建立、指导并移交给了床边医疗团队。我们的方法已经在多个机构中用于多个级别的学习者，在通过模拟掌握可能不可行的环境中提供了一个广泛适用的方法。

什么时候使用？
教学通常在急诊科、普通医疗楼层或ICU的住院病人中进行，通常是在医疗团队成员使用常规静脉导管放置失败后进行。

途径是什么？
考虑到讲授这一核心技能的时间和资源的限制，我们使用“即时培训”(JITT)策略来有效地让学习者为他们即将进行的推理和程序经验相结合做好准备。程序性即时培训（JITT）有助于在现场临床实践中立即练习一项技术，以提高患者的安全性、学员的学习和信心。研究人员在对儿童腰椎穿刺训练的即时培训进行定性分析时发现，学习者发现即时培训对于回顾解剖学标志、排练步骤、提出问题以及基于先前经验或排除误解区域的故障是有用处的。这种按需教学的性质确保了其与学员的即时学习需求和保留的相关性，因为学习与实际技能实践的时间接近。

我们的方法反映了“简报-术中教学-汇报”模式，这是一种实用的方法来教授这种相对低风险的手术。作为简报的一部分，我们首先向学习者询问量化经验和舒适度，认识到自我评估的局限性。这种被鼓励的自我反思和评估被称为元认知;它已被证明可以改善学习和保留技能，并已成功地用于手术室。此对话构建了讨论框架，允许在技能水平允许的情况下突出显示更高级的故障排除技术。我们通过告诉学习者，我们将像他们以前从未放置过USPIV一样解释技术来设定期望，确保当我们转移到床旁时，方法是清楚的。我们强调，虽然在程序上风险很低，但USPIV放置是一项需要丰富经验才能掌握的技能，我们将在床旁提供实时反馈和指导，通过成功的静脉插管来支持他们，以鼓励学习者和指导者之间的公开对话。建立安全的学习和心理环境，这在许多教学场景中都被认为是有利于学习的。具体来说，我们旨在建立心理安全，强调学员充分参与学习经验的能力，而不需要保持自己的形象或担心别人的评价。因为这个过程风险相对较低，而且学习是实时进行的，所以建立一个学习者可以公开提问、暴露缺点、认真尝试、犯错的环境是至关重要的，并准备从指导者那里得到如实的建设性反馈。这使他们能够专注于深入学习一项技能，而不是担心满足某些期望或被评判。
在简介过程中，我们进行了一个微型模拟，使学员能够练习血管解剖和熟悉IV装置。我们使用心理意象，以技术描述为线索，并根据超声波束的指向，由学习者应该期望看到的内容进行解释和图片支持；这在外科文献中有所描述，并且在一些研究中与提高信心和技术技能有关。

在术中教学环节，我们支持学员进行模拟和想象。我们使用提示来突出关键步骤，方便学员实时加以练习。培训的这一部分是一种引导发现的形式，在学习过程中，专家提供口头指导，甚至是动手指导。实际的程序演练是一种有意识的练习教育的现场形式，学习者被仔细地引导，专注于重复练习一项技能或程序的非常具体的方面;讲授者在直接监督下为学员提供严格的评估和实时反馈，告诉他们重复尝试。也就是说，在USPIV过程中，动态针尖定位(DNTP)是关键技能，学习者需要在整个过程中专注、训练和重复，以成功放置静脉导管，并根据监督者的评估展示技术进展。

在汇报部分，我们专注于积极反馈，以加强正确的做法，并鼓励自我反思，使学习者参与到改进的领域。有效的汇报应引导学习者制定目标，以指导未来的实践，然后在他们下一次USPIV经历中进行评估。通过允许学习者重申他们从经验中得到的主要教训，我们利用了学习者的元认知，并获得了他们进一步练习的承诺。讲授者还利用这个机会来强调最突出的学习目标，并确保学习者理解如何纠正过程中所犯的错误。内容是什么？

技术
床旁前准备：备齐用品后(包括额外的静脉导管;参见数据补充中的建议清单图E1)，我们将受训者引导到超声机旁。这需要观察持有线阵探头的受训者，确保他们固定手以帮助稳定。对于经验不足的练习生，或那些握着超声探头时手没有固定的练习生，我们发现“下午茶技巧”是一种有效的沟通方式，可以在用第五指固定患者时轻轻抓住探头(图1)。然后我们让学员在指导者的上臂上绑上止血带并检查血管。扫描指导者手臂上的血管，可以重复超声握持技术，确认受训者可以识别相关解剖结构，帮助受训者练习在执行连续施压时将探头始终保持垂直于血管的方向，并允许在机器上设置最佳增益和深度。

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Naci...

难点是，稍一用力，静脉就瘪了{:12:}