“醉”译献 | 心脏手术中的多模式心脏保护策略：ProCCard研究

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嘉兴市第二医院麻醉科 译审

接受体外循环（CPB）心脏手术的患者会经历围手术期心肌损伤，增加并发症发生率和死亡率。心肌损伤是由主动脉阻断继发的缺血性损伤和冠状动脉血流突然恢复后的再灌注损伤共同引起的。实验和临床证据表明，这种缺血-再灌注损伤会增加心肌梗死面积，损害心功能恢复，并恶化临床结果。

实验研究表明，在缺血前或再灌注后立即应用保护性干预（分别为预处理和后处理）可以减轻缺血-再灌注模型中的梗死面积。大量的概念验证临床试验已经证明了心肌预处理在心脏手术中的有效性。然而，多年后，这一概念与临床水平的相关性心脏手术中心肌预处理的相关性仍存在争议。事实上，向临床终点的转化一直令人失望，几种单一的心脏保护干预的效果是中性的。MYRIAD研究发现，与静脉麻醉相比，挥发性麻醉剂没有任何优势。同样，ERICCA和RIPHeart的研究也没有显示在心脏手术中应用的远隔缺血预处理（RIPC）方案的获益。

反复出现的问题包括单次预处理或后处理干预的科学合理性和治疗规模效应译显著减少CPB后心肌损伤，同时转化为临床效益。根据实验研究，在不同的心脏保护干预措施之间存在协同作用。不能排除个别心脏保护方案的中性效应仅仅揭示了每个孤立程序缺乏足够的效用。因此，评估协同治疗集束以放大保护规模效应的假设已经被提倡。

作者最近进行了ProCCard研究，这是第一项前瞻性、随机、对照、多中心试验，评估通过结合5种预处理和后处理方法以减轻CPB手术患者的心肌缺血再灌注损伤。简要报道，作者对术后高敏感性肌钙蛋白I（hsTnI）的72小时曲线下面积（AUC）评估的心肌损伤的主要结果是中性的（对照组和治疗组之间的校正平均比值为0.92；95% CI：0.71-1.21；P = 0.55）。

假设有几个因素，如手术期间七氟烷的给药时间和/或同时给药其他药物，如异丙酚，可能会干扰这一中性结果。因此，本报告的目的是在初步结果中增加有意义的数据。作者精确分析所有临床试验的结果，特别是通过根据心肌缺血时间（分析该集束治疗与主动脉阻断持续时间的相互作用）译更稳健的方式检查主要终点（hsTnI的72小时AUC），通过分析其他应激生物标志物，如术后肾功能和30天临床结局以及亚组分析。

✔方法

本研究于2017年9月由Ile de France VII，94270 Le Kremlin Bic^etre，France的研究伦理委员会批准（CPP Ref # 2017-A00694-49），在clinicaltrials.gov（NCT 03230136）注册，并按照欧洲药物临床试验质量管理规范指南进行。获得所有受试者的书面知情同意书。

ProCCard研究是一项前瞻性、随机、多中心（6家法国机构）、对照、单盲研究。计划进行主动脉瓣手术的患者，有或没有冠状动脉搭桥术（CABG），符合纳入条件。该患者群体的选择是基于作者之前的研究。随机分组按中心和是否需要在主动脉瓣手术期间进行CABG的个体进行分层，使用大小为6的排列区组。排除标准为：既往心脏手术，术前使用尼可地尔、磺酰脲或瑞格列奈治疗，前7天内出现急性冠脉综合征，肾、肝或呼吸功能严重改变，任何其他手术合并主动脉瓣手术（如联合瓣膜手术、Morrow肌切开术等）。

实验方案

在治疗组中，患者在心脏手术过程中接受了结合5种心脏保护干预措施的集束治疗，如下（图1）。

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