如何最大限度地减少气管拔管时的生理反应

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以下文章来源于Luffy医学频道，作者叮当丸子麻

拔管应提前计划并在条件最佳时执行。在风险分层（包括耐受拔管的风险和预测的再插管困难）后，应遵循个体化计划，旨在最大限度地减少并发症并消除可预防的再插管。

拔管时易出现的生理反应，包括严重咳嗽、高血压、心动过速、屏气和喉痉挛，严重影响苏醒质量，以及可能带来严重的并发症。如何最大限度地减少气管拔管时的生理反应是麻醉医生在管理手术后患者应该关注的问题。

利多卡因

利多卡因可局部给药、静脉给药或使用气管插管套囊作为给药系统。局部和静脉注射（IV）利多卡因起效最快，但如果在插管时给药，拔管时可能不再有效（除非重新给药）。碱化和非碱化利多卡因从气管插管套囊中扩散出来，从而改善气管插管耐受性，减少拔管期间的咳嗽、躁动和血流动力学变化。

阿片类药物

低剂量阿片类药物也可抑制咳嗽和气管拔管时的血流动力学反应。用于此目的的阿片类药物治疗方案必须平衡预期的镇咳作用与过度镇静和呼吸抑制的可能性。瑞芬太尼可能是最适合这一目的的阿片类药物，因为它的作用时间极短，尽管阿芬太尼、芬太尼和吗啡都已被使用。

在一项试验中报告了瑞芬太尼的有益作用，该试验包括70例接受甲状腺切除术的女性患者，并在手术结束时随机分配接受利多卡因推注（1.5 mg/kg）或通过靶控输注（效应部位浓度2.0 ng/mL）继续接受低剂量瑞芬太尼。与利多卡因组相比，瑞芬太尼组患者咳嗽发生率较低（20.6%对72.7%），平均动脉压和心率较低，但在苏醒时间、镇静或呼吸频率方面无差异。

右美托咪定

据报道，右美托咪定通过输注或推注给药可减弱拔管和麻醉苏醒时的血流动力学反应，亦可减低严重咳嗽的发生率。右美托咪定可剂量依赖性降低心率和血压，并可引起低血压和心动过缓。然而，在一项小型研究中，与接受以下治疗的患者相比，在手术结束前5分钟，在60秒内给予0.5 mcg/kg的低推注剂量，可减轻咳嗽，适度降低收缩压和心率含盐的。30例接受右美托咪定治疗的患者中，1例发生心动过缓，3例发生低血压。

一项比较成人患者多种药物治疗方案的随机对照试验的网络荟萃分析和系统综述发现，瑞芬太尼、右美托咪定和芬太尼是抑制苏醒后严重咳嗽的最成功方法。

抗高血压药/抗心律失常药

各种抗高血压药或抗心律失常药已被用于减轻拔管时的血流动力学反应。短效药物可能是首选，以避免拔管后低血压。选择包括钙通道阻滞剂（例如氯维地平1 mg/小时IV，尼卡地平100 - 500 mcg IV）和β受体阻滞剂（例如艾司洛尔1.5 - 2 mg/kg IV，拉贝洛尔5 - 20 mg IV，美托洛尔1 - 5 mg IV ）。

无接触技术

“无接触”技术包括在安静环境下拔管，不刺激患者。在儿童和成人中进行的小型研究表明，无接触技术可能与咳嗽和喉痉挛的低发生率相关。

对于这种类型的拔管，在确保神经肌肉阻滞充分逆转后，在患者仍处于深度麻醉状态时小心吸引咽部。随着麻醉水平减轻，建立自主通气，允许患者在没有任何形式刺激的情况下苏醒，包括通常在苏醒时发生的刺激（例如，患者从手术台转移到床上，去除胶带和粘合垫，通过气管插管抽吸）。一旦病人回应他们的名字，并根据要求睁开眼睛和嘴巴，假设其他标准得到满足，就可以拔管。

深度拔管

可进行深度拔管以减少咳嗽、紧张、喉痉挛和血流动力学应激等紧急现象。然而，在保护性喉气管反射和上气道反射以及上气道张力恢复之前拔管可能会增加误吸和气道阻塞的风险。因此，对于预计面罩通气或重新插管困难的患者，以及吸入风险增加的患者，不应进行深度拔管。

困难气道协会拔管指南将深度拔管视为一种高级技术，应保留给低风险患者。

在疼痛或其他伤害性刺激结束之前，不应进行深度拔管。提供高FiO2。肌肉松弛被逆转，并建立了足够的自主通气。抽吸咽部，使气管套管套囊放气，并移除气管套管，同时将麻醉维持在足以避免咳嗽或呼吸模式改变的深度。氧气由面罩提供，根据需要进行简单的气道操作以保持通畅。

Bailey

Bailey手法（在患者仍处于深度麻醉状态时用SGA替代ETT）是深度拔管的替代方法，如果成功，可保持气道控制。该技术可能对更易发生气道反应性的患者有益，因为在麻醉苏醒期间，SGA的耐受性通常优于ETT。然而，失败的技术可能会将受控气道转换为气道丢失。该技术需要在非关键气道中进行实践，并被认为是一种先进的拔管技术。

妥善执行该技术提供了其它优点。肌松拮抗后，SGA固定良好，可在控制麻醉深度和补充氧自由基的情况下恢复（和评估）自主通气。它隔离了喉部的分泌物，使用柔性内窥镜可以无阻碍地观察声门和声门下的解剖结构和功能.这对怀疑声带反常运动、喉神经功能障碍或气管软化的患者尤其有用。

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边佳佳123

有没有一个评分系统 评估在什么情况下深麻醉拔管会比较安全呢

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麻麻小弟

看了最关键的地方是SGA，却不知道是啥，再见，百度去了

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Cxl

成人深麻醉下拔管，儿童清醒拔管……

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