综述 | 超声引导下前锯肌平面阻滞用于微创心血管外科手术的研究进展

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以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者肖程,景胜,等

超声引导下前锯肌平面阻滞用于微创心血管外科手术的研究进展

肖程  谭宇亭  景胜

陆军军医大学第二附属医院（新桥医院）麻醉科

通信作者：景胜

Email: [email protected]

【摘要】与传统开胸手术比较，微创心血管外科手术具有手术切口小、阿片类药物用量少、术后拔管早、恢复快等优点，但术后疼痛仍较为明显。随着可视化技术及快速康复外科理念普及，区域阻滞技术成功率和安全性大大提高，阻滞范围也逐渐由中枢性阻滞转移至周围神经阻滞，使其在微创心血管外科手术中的应用也越来越广泛。前锯肌平面阻滞（SAPB）是一种安全有效的筋膜平面阻滞技术，通过超声引导使局麻药在前锯肌间隙扩散，有效阻滞肋间神经外侧皮支，浸润胸长神经及胸背神经，为前外侧胸壁提供术中和术后镇痛。本文就超声引导下SAPB在不同类型微创心血管外科手术中应用的现状、优势及不足进行综述，为其临床应用提供参考。

【关键词】前锯肌平面阻滞；微创；心血管外科手术

前锯肌平面阻滞（serratus anterior plane block，SAPB）于2013年由Blanco首次提出［1］，是一种相对安全的筋膜平面阻滞技术，目前作为围术期辅助镇痛手段广泛用于乳腺外科和胸外科手术[2-3]，单次阻滞持续镇痛时间为6～10 h，阻滞范围在同侧T2—T9，包括前胸壁、外侧壁和后壁，但不包括胸壁中间，主要受注入局麻药的容积、注射部位在前锯肌深面或浅面以及穿刺肋骨位置等因素影响。越来越多研究表明超声引导下SAPB可以用于微创心血管外科手术［4-6］，如心脏介入手术、微创冠状动脉旁路移植手术、微创瓣膜手术等，可为患者提供安全可靠的围术期镇痛、利于术后恢复质量，进而加速微创心血管外科手术及ERAS的发展。本文就超声引导下SAPB在不同类型微创心血管外科手术中应用的现状、优势及不足进行综述，为其临床应用提供参考。

在心脏介入手术中的应用

随着外科技术的进步、可视化工具的发展，心脏介入手术作为新型的诊断与治疗技术迅速发展。当前，其临床应用日益增多，手术路径亦有扩展，顺行途径因手术切口选择在胸壁，路径短、定位容易，对血管途径条件欠佳的患者尤为合适。若手术切口位于T2—T9前外侧胸壁，根据具体切口位置，选择不同肋间平面行SAPB可有效阻断肋间神经外侧皮支、胸长神经，缓解手术切口痛程度。

经皮下埋藏式心脏转复除颤仪手术   经皮下埋藏式心脏转复除颤仪（subcutaneous implantable cardioverter defibrillator， S-ICD）手术疼痛来源于脉冲发生器切口和胸骨旁导线隧道。脉冲发生器切口位于左侧腋中线第4～6肋间处，深至前锯肌与背阔肌之间，而SAPB主要提供T2至T9之间前外侧胸壁镇痛，可完全覆盖S-ICD脉冲发生器部位的疼痛。Ziacchi等［7］在双切口S-ICD手术中比较超声引导下SAPB与传统局部麻醉+镇静两种麻醉方式，结果表明SAPB组的术中疼痛程度更低，需要额外镇静的例数更少，手术时间更短，故认为超声引导下SAPB为S-ICD术中提供镇痛具有可行性与有效性。Migliore等［8］和Droghetti等［9］研究同样表明术中超声引导下SAPB联合咪达唑仑和芬太尼镇痛镇静可以安全、有效完成S-ICD手术，与全麻气管插管比较，SAPB血流动力学更稳定，无气道损伤及肺部感染等相关并发症，患者满意度更高，尤其适用于有严重合并症的患者。因此，若心脏介入手术切口位于T2至T9皮区，则超声引导下SAPB可提供满意的术中镇痛。但其在S-ICD术中应用也存在一定局限性，因对胸骨旁镇痛效果欠佳，故不能很好覆盖胸骨旁导线隧道部位产生的疼痛，原因可能与SAPB不能阻断支配胸骨旁区的肋间神经前支有关［7］。为克服此局限，选择SAPB联合胸骨旁阻滞/胸横肌阻滞或许可以更近一步满足胸骨沿线区域的镇痛，可作为进一步探索S-ICD术中镇痛模式的方向。

经心尖手术  经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation， TAVI）是将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部，替代原有主动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣置换，尤其适用于不耐受开胸手术、高龄、左心功能差或合并其他重要脏器严重疾患的主动脉瓣病变患者，可明显提高患者生存率［10］。经心尖手术入路是TAVI主要途径之一，切口位于左胸前外侧约第5肋间隙，长度3～5 cm[10]。Berthoud等［11］报道了一例因严重合并症选择监护麻醉（monitored anesthesia care， MAC）联合SAPB完成经心尖TAVI手术的患者，证实超声引导下SAPB作为该手术的术中镇痛手段效果满意，尤其适用于对全麻耐受性差的患者。Bhatt等［12］在全麻辅助SAPB下成功完成了3例经心尖经导管不停跳二尖瓣成形术，手术切口位于左心室心尖部，与经心尖TAVI切口位置相同，患者术中对镇痛药物需求低，术后快速拔管。因此，超声引导下SAPB可有效缓解经心尖手术切口及肋骨撑开引起的疼痛，为该类手术提供术中镇痛，同时也可作为术后镇痛辅助手段，减少术后阿片类药物消耗，有助于患者早期拔管。但TAVI术中需常规监测食管超声心动图（transesophageal echocardiography， TEE），以便及时发现心肌舒缩功能的急性改变、判断瓣环破裂及心包填塞、帮助确定置入人工瓣膜的位置和功能、排除主动脉瓣反流及瓣周漏等情况［13］，若单纯采用SAPB，患者处于完全清醒状态，难以耐受TEE探头的刺激。同样，术中如需强制快速心室起搏，完全清醒的患者会因为快速起搏时脑血流量降低等原因存在明显不适或焦虑，因此术中需要辅助一定程度镇静/镇痛。部分经心尖手术患者术后需留置胸腔引流管，引流管疼痛来源于胸长神经、膈神经、胸背神经、迷走神经和未完全阻断的肋间神经，SAPB不能全面阻断以上神经，如仅使用SAPB作为术后镇痛方式，无论是术后单次注射或连续置管，效果均欠佳，故需更多高质量研究探索经心尖微创手术的最佳多模式镇痛方案。

在微创冠状动脉旁路移植手术中的应用

微创外科手术是以最小的侵袭和生理干扰达到最佳的外科治疗手段。需要冠状动脉旁路移植术的患者往往存在严重的心脏功能障碍，对传统的搭桥手术及体外循环耐受程度低。用于缓解微创冠状动脉旁路移植手术围术期疼痛的区域镇痛技术有多种，但考虑到术中需要肝素化和术后抗凝治疗，镇痛效果确切的胸段硬膜外麻醉和椎旁阻滞目前并不作为首要选择［14］。SAPB是筋膜平面阻滞，超声引导下单次阻滞或连续置管都简单易行，降低了血肿形成及出血压迫神经和局部麻醉中毒的可能性；此外SAPB因缺乏交感神经阻滞作用，血流动力学更稳定，对于有心血管疾病的患者可凸显出更优效果［15］，这些优势使SAPB成为微创冠状动脉旁路移植术术后镇痛的理想选择。

微创直视冠状动脉旁路移植（minimally invasive direct coronary artery bypass， MIDCAB）手术 MIDCAB手术切口选在左前胸壁约第5肋间，长度约5～6 cm，其最大优势是避免胸骨切开及体外循环，术后恢复时间短，炎症反应轻，还可减少输血需要，尤其适用于高龄及有多种合并症的患者[16]。但术后2～3 d患者深呼吸、咳嗽、活动时仍承受剧烈胸痛，疼痛原因可能与术中撑开肋骨和肋间神经刺激有关［17］。超声引导下SAPB可阻断肋间神经前支，药物还可通过肋间肌弥散到壁层胸膜，起到壁层胸膜镇痛作用，或许可为MIDCAB术提供良好的镇痛效果［18］。Gautam等［19］在左侧小切口冠状动脉旁路移植术后使用连续SAPB作为术后镇痛手段，研究表明患者术后的静息和运动时疼痛评分均降低，术后第2天的阿片类药物需求量减少，有利于患者快速康复。因此，连续SAPB可作为MIDCAB术后多模式镇痛的组成部分，有效缓解术后急性疼痛，联合其他镇痛手段，可达到最大镇痛效应。但连续阻滞可能存在导管移位、脱出、感染、穿刺部位渗漏等并发症，术后需要密切护理。

机器人辅助下冠状动脉旁路移植手术   机器人辅助下冠状动脉旁路移植手术分别在左胸3个肋间开三个小孔分别容纳摄像头及两个机械臂，在T6—T7做3～4 cm开胸切口用于乳内动脉与左前降支吻合，与正中开胸手术比较，手术切口小，但皮肤切口和深层组织损伤、肋间神经损伤、术后引流管刺激和炎症反应仍可导致严重术后疼痛。超声引导下SAPB已作为机器人辅助下胸科手术的术中、术后辅助镇痛方案，可减轻肋间切口痛及胸壁受损肌肉挛缩导致的疼痛。Moll等［20］在该类型手术中比较了超声引导下SAPB、椎旁阻滞（paravertebral block， PVB）及无神经阻滞对术后急性疼痛的镇痛效果，结果表明SAPB组与无神经阻滞组术后72 h阿片类药物消耗总量和术后住院时间无明显差异，提示深层SAPB可能不能完全覆盖机器人辅助下冠脉搭桥术相关切口及导管相关疼痛，建议将SAPB用于有PVB禁忌证的患者。但该研究局限性在于为便于定位及防止连续阻滞时导管移位，选用SAPB深层阻滞，深层阻滞范围较浅层阻滞范围小，约为T2—T6［1］，而机器人辅助下冠状动脉旁路移植手术主要切口位于乳晕区的尾部，约为T6—T7，在局麻药物容量较小的情况下深层SAPB可能不能完全覆盖此范围。除此之外，深层SAPB因无法阻滞胸长神经、胸背神经，故其对术后引流管疼痛效果可能比浅层阻滞差。因此，SAPB用于机器人辅助下冠状动脉旁路移植手术镇痛效果欠佳的原因可能与手术切口位置、引流管位置、局麻药容量、浅层或深层阻滞等多种因素相关，未来需要更多研究证实。

在微创瓣膜手术中的应用

风湿性心脏病是发展中国家心血管疾病的主要原因，瓣膜置换术是该疾病的主要治疗方法。小切口手术因不破坏胸骨稳定性、减少纵隔感染、促进术后康复等优点在心脏瓣膜手术中表现出良好效果，逐渐成为传统胸骨正中切开术的替代方法[21]。Berthoud等［22］在心脏小切口瓣膜手术结束后分别实施单次SAPB和持续伤口浸润对比二者在术后镇痛中作用效果，结果表明，SAPB组吗啡用量、VAS评分均明显低于对照组，患者重症监护时间和住院时间明显缩短，认为SAPB在微创瓣膜手术术后镇痛效果良好，可减少吗啡消耗量。但单次SAPB持续时间有限，其持续镇痛时间为6～12 h，对早期疼痛有效，但无法在术后48 h提供足够的镇痛效果［23］，故术后镇痛可选择连续SAPB，如果选择单次SAPB，最好衔接其他镇痛方式。Toscano等［24］在右侧小切口二尖瓣手术中采用连续深层SAPB，明显减少了术后48 h的疼痛评分和阿片类药物消耗总量。所以对于阿片类药物需求量较低的微创二尖瓣手术，术后镇痛采用连续SAPB是静脉注射阿片类药物的有效替代方法。连续SAPB用于抗凝/抗血小板治疗和高出血风险患者（如需要肝素化患者）的微创心血管外科手术，安全性也较高［25］。因此，超声引导下连续SAPB不仅可以提供持续术后镇痛和更稳定的血流动力学，还可安全用于肝素化及抗凝治疗的患者，是微创瓣膜手术中的优先选择。但SAPB在微创瓣膜手术中的应用研究尚少，小样本情况下可能高估其可行性、有效性，还需大量前瞻性研究为临床提供更可靠的应用依据。

在其他微创心血管手术中的应用

考虑患儿独特的解剖和生理特性，以及微创心血管手术中需要全身肝素化，区域阻滞在患儿微创心血管手术中的应用未得以普及。尽管大量研究表明胸段硬膜外阻滞和椎旁阻滞可明显改善围术期预后，但其在小儿手术中的应用仍具有挑战性，原因是其潜在并发症可能超过临床益处[26]。SAPB为筋膜平面阻滞，且周围血管少，血肿形成风险低，拥有更好的安全性及可操作性。Biswas等［27］报告3例患儿在超声引导下于第5肋行SAPB联合全麻用于左侧第6肋腋中线至腋后线小切口主动脉缩修复术，与未接受SAPB患儿比较，行SAPB患儿术后拔管时间缩短，ICU和住院时间缩短，表明SAPB可以安全的用于患儿微创心血管外科手术，增强术中及术后镇痛，减少应激反应，实现早期拔管和缩短住院时间。但此为小基数病例报告，临床证据有限，不能全面排除SAPB在患儿中的并发症和失败率。

全麻气管插管可引起严重血流动力学改变，需行微创心血管手术的危重患者往往难以耐受此应激反应。SAPB可阻滞半侧胸壁，对交感系统无干扰，血流动力学稳定，可为有严重合并症、不能耐受全麻的患者提供术中镇痛。Costa等［28］报道了1例在右侧小切口下行二尖瓣修复术后需二次手术探查的病例，该患者在拔出胸腔心包引流管时发现引流管不慎被缝合在深层组织中，选择在3/4肋间隙行SAPB，联合静脉镇静保留自主呼吸进行二次探查术，成功拔出了嵌顿引流管并放置新的引流管，证实SAPB可以安全有效的用于心脏右侧小切口探查手术。Şahin等［29］报道了1例因严重肺部疾病造成心包填塞在超声引导下SAPB联合肋间神经阻滞辅助静脉镇静进行心包开窗手术的患者，该患者术中一直保留自主呼吸，术后10 h未诉疼痛，提示超声引导下SAPB结合肋间神经阻滞在半胸手术中起到了满意的镇痛效果，避免对严重肺部疾病患者进行气管插管。因此，对于难以耐受全麻气管插管的危重患者，超声引导下SAPB可有效缓解切口疼痛，减少术中全麻药用量，或许可成为该类患者更佳的麻醉方式。

小    结

心血管外科手术围术期有其特异性：患者普遍有抗凝/抗血小板需求，且术前存在凝血功能障碍以及术中体外循环需要肝素化；老年患者居多，心功能代偿能力差，不能耐受血流动力学剧烈波动，这些特点使椎管内镇痛及椎旁神经阻滞不作为首选镇痛方案。超声引导下SAPB不仅可以用于术中镇痛，减少阿片类药物用量及不良反应；对有凝血功能障碍和抗凝需求的患者安全性较高；无交感阻滞作用，对血流动力学影响轻微；还可减少术后疼痛相关炎性介质分泌，抑制术后炎症反应；连续置管可以提供长期术后镇痛，这些优势使SAPB成为微创心血管外科手术中区域阻滞的理想选择方案。但其在微创心血管外科手术中的应用仍处于早期阶段，具有一定局限性：目前大多数可用数据都基于病例报告，仅有少量前瞻性随机试验能证实其在微创心血管外科手术中的可行性、有效性。此外，浅层阻滞和深层阻滞效果是否具有明显差异、局麻药最佳浓度和剂量及添加剂效果尚不清晰，未来需更多高质量的研究证实。

参考文献略。DOI:10.12089/jca.2023.06.014

排版发布 | 程孟微

责任编辑 | 张   伟

内容审核 | 万   茹

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