病例讨论｜心功能不全老年患者行胆囊切除术的麻醉管理

糖糖不次糖 · 发表于 2023-7-25 19:33:40

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-7-25 19:50 编辑

以下文章来源于vision麻醉眼界，作者诸琳婕

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2023-7-25 19:28 上传

病例提供

诸琳婕

上海交通大学医学院附属仁济医院

PART.01 病例讨论

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朱辉教授

上海交通大学医学院

附属仁济医院

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苏殿三教授

上海交通大学医学院

附属仁济医院

PART.02 病例摘要

患者，女性，79岁，身高160cm，体重65kg

主诉：腹痛2月，胸闷气短1年

现病史：患者于1月中下旬突发腹部疼痛，当地医院以“急性胰腺炎”收入消化科，予对症处理。治疗至1月底疼痛不能缓解，考虑“急性胆囊炎伴重症感染”，转至重症监护病房予以抗感染治疗，并行胆囊穿刺引流。出院4天后出现“引流管口化脓，引流管堵塞”，急诊入院更换引流管后仍有大量脓液渗出，3月中旬转入我院进一步诊疗，拟行胆囊切除术。

既往史：患者既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心功能不全、高血压、2型糖尿病、支气管炎、老年痴呆症、脑梗死病史，目前用于控制慢性疾病的药物有：螺内酯、奥氮平、硫酸氢氯吡格雷片、倍他乐克、呋塞米、赖脯胰岛素注射液、德谷胰岛素注射液。追问病史，1年前患者曾因“胸闷、气急”至当地医院就诊，诊断为急性心肌梗死（AMI），未行经皮冠状动脉介入治疗手术（PCI）等治疗至今。

体格检查：生命体征：体温（T）37℃，心率（HR）80次/分，呼吸20次/分，血压（BP）130/70mmHg；神清，双肺未及啰音，心律齐，心尖区可及收缩期杂音，双下肢无水肿。

辅助检查

心脏超声（外院）：1.左房略大，余各腔内径正常；2.左室后壁基底段搏动幅度尚可，余壁搏动减弱至消失，心尖部室壁瘤形成；3.二尖瓣、三尖瓣中度反流，估测肺动脉收缩压（PASP）28mmHg；4.主动脉瓣增强厚点钙化伴瓣少量反流；5.左心收缩功能降低，左室射血分数（LVEF）34%

心电图：窦性心律，ST-T改变，Q波改变

胸部CT：1.两肺散在渗出、两侧胸腔少量积液；2.心影增大，心功能不全？请结合临床；3.右肺上叶支气管扩张伴感染；4.主动脉及冠状动脉硬化；5.纵膈内淋巴结影、部分钙化；6.胸9和胸12椎体压缩性骨折可能

冠状动脉造影：1.冠状动脉左前降支（LAD）闭塞；2.右冠冠状动脉中段次全闭塞；3.左回旋支（LCX）弥漫性狭窄病变

头颅CT：1.右侧枕叶梗塞灶可能；2.双侧基底节区及半卵圆中心多发腔梗；3.老年脑改变

上腹部CT：1.“胆囊穿刺术”后，胆囊内引流管留置；2.胆囊结石、胆总管结石待排；3.十二指肠水平段憩室；4.脾脏钙化灶

实验室检查：心肌损伤标志物：B型利钠肽（BNP）843.0pg/ml（正常值：0~100pg/ml）；肌钙蛋白I 0.01ng/ml（正常值0～0.04ng/ml）；止出凝血常规：纤维蛋白原4.51g/L（正常值：2.00~4.00g/L），活化部分凝血活酶时间（APTT）36.7秒（正常值：25~33.8秒）；血常规：血红蛋白（Hb）91g/L（成人正常值：115~150g/L）；肝肾功能：白蛋白29.3g/L（正常值：40~55g/L），空腹血糖9.30mmol/L（正常值：3.9~6.1mmol/L）

动脉血气分析：酸碱度（pH）7.372（正常值：7.35~7.45），二氧化碳分压（PCO2）51.5mmHg（正常值：32~45mmHg），氧分压（PO2）124.0mmHg（正常值：83~108mmHg），钾离子（K+）3.5mmol/L（正常值：3.5~5.5mmol/L），乳酸（Lac）1.9mmol/L（正常值：0.5~1.7mmol/L），血糖（Glu）8.5mmol/L（正常值：3.5~5.9mmol/L），实际碱剩余（ABE）4.0mmol/L（-3~3mmol/L）

初步诊断：1.冠心病；2.心功能不全；3.胆囊结石伴胆囊炎；4.经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）后；5.2型糖尿病；6.支气管扩张伴感染；7.贫血；8.脑梗史；9.老年痴呆症

PART.03 深入思考

问题1:如何完善该患者的术前检查与术前准备？
朱辉教授：该患者虽然基础疾病比较复杂，但主要的问题还是该患者有明确的冠心病，故术前检查和准备重点还是围绕心脏问题。从上述的病史资料来看该患者术前检查还是比较全的，但需要根据患者的客观指标以及症状体征等分析患者是否存在急性心力衰竭和不稳定型心绞痛，因为这两者是手术中发生严重心血管不良事件的重要原因。另外，麻醉科医师还需要与外科医师积极探讨该患者的手术时机，因为对于一个冠心病患者而言这可能涉及治疗顺序的问题（图1），也决定了该患者的术前准备将有所不同。

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图1 冠心病患者非心脏手术

术前心脏风险评估及处理流程

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诸琳婕：指南推荐的冠心病患者非心脏手术术前心脏风险评估及处理流程如图1所示，供大家参考。

PART.04 知识点链接

非心脏手术相关的心脏风险评级

高风险手术（心脏不良事件风险＞5%）主要包括：①急症大型手术，特别是老年患者行急诊大型手术；②主动脉和其他大血管手术；③外周血管手术；④预期的长时程手术，术中伴有大量液体转移或失血。

中危风险手术（心脏不良事件风险：1%~5%）主要包括：①颈动脉内膜剥脱术；②头颈外科手术；③腹内和胸内手术；④骨科手术与前列腺手术。

低危风险手术（心脏不良事件风险＜1%）主要包括：①内镜手术；②体表手术；③乳腺手术。

表1是该病例术前评估时需重点注意的危险因素，超过3个危险因素时，主要不良心脏事件发生率高于11%。

表1 非心脏手术术前心脏风险指数

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心力衰竭的诊治原则

下文将重点介绍心力衰竭相关的知识点。心力衰竭是由于心脏结构或功能异常导致心脏收缩功能和（或）舒张功能发生障碍引起的临床综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限与体液潴留。根据LVEF进行分类，LVEF＜40%称为射血分数降低的心衰（HFrEF），LVEF≥50%称为射血分数保留的心衰（HFpEF）。

由表2内容可知，该患者符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中提到的HFrEF诊断：①存在心衰的主要症状，如气急；②LVEF＜40% ，伴心脏扩大；③BNP/NT-ProBNP水平显著升高；④可发现和证实导致心衰的基础心血管疾病：缺血性心肌病、高血压、二尖瓣及三尖瓣关闭不全、糖尿病、贫血。

表2 心力衰竭的分类与诊断标准

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图2、图3分别是《中国心力衰竭诊断和治疗指南》慢性心力衰竭的诊断流程、慢性HFrEF患者的治疗流程，供大家参考。

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图2 慢性心力衰竭的诊断流程

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图3 慢性HFREF患者的治疗流程

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PART.05 会诊意见

心内科会诊意见：①继续抗凝、抗感染治疗；②抗心衰治疗调整用药方案如下：地高辛口服（每日一次，每次0.5片），托拉塞米口服（每日一次，每次0.5片），沙库巴曲缬沙坦钠口服（每日两次，每次0.5片），螺内酯口服（每日两次，每次1片），单硝酸异山梨酯缓释胶囊口服（每日一次，每次1片），以及重组人脑利钠肽；③注意监测血压、尿量及电解质，维持收缩压在90~100mmHg水平以上；④待心力衰竭改善后可行胆囊切除术；⑤患者基础疾病较重，术前积极抗心衰等治疗，术中仍存在较大风险。

胆胰外科会诊意见：①继续抗感染治疗；②通畅引流；③清淡饮食。

由该会诊意见可知，患者可先改善心功能，同时抗感染治疗，再选择合适的手术时机。

心力衰竭治疗药物知识更新

沙库巴曲缬沙坦 　该药属于ARNI，其通过抑制脑啡肽酶，阻断血管紧张素受体1，从而能够抑制血管收缩、改善心肌的重构。该药用于HFrEF（NYHA分级Ⅱ~Ⅳ级，LVEF≤40%）的成人患者可以降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险，扩张动静脉，减轻心脏前、后负荷。

重组人脑利钠肽 　脑利钠肽是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的天然拮抗剂，其可以拮抗心肌细胞、心纤维原细胞和血管平滑肌细胞内的内皮素、去甲肾上腺素和醛固酮；可以提高肾小球滤过率，增强钠的排泄，减少肾素和醛固酮的分泌，亦抵制后叶加压素及交感神经的保钠保水、升高血压的作用。脑利钠肽参与了血压、血容量以及水盐平衡的调节，增加血管通透性，降低体循环血管阻力及血浆容量，从而降低了心脏前、后负荷，并增加心输出量。重组人脑利钠肽没有正性肌力作用，不增加心肌氧耗。

急性胆囊炎的手术指征与手术方式

急性胆囊炎的手术指征包括以下四种情况：①胆囊坏疽及穿孔，并发弥漫性腹膜炎者；②急性胆囊炎反复急性发作，诊断明确者；③经积极内科治疗，病情继续发展并恶化者；④无手术禁忌症，且能耐受手术者。

《世界急诊外科学会WSES指南》与《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021版）》中提及，对于不适合进行手术治疗的急性胆囊炎患者，推荐进行胆囊引流术，在降低围手术期风险后延迟行腹腔镜下胆囊切除术，以减少急性胆囊炎复发或胆结石相关疾病的再次入院。对于不适合手术的患者，推荐在保守治疗或胆囊引流术1~3个月后，再次评估患者的全身状态和胆囊炎症情况，符合手术条件者行胆囊切除术。

手术方式优先选择腹腔镜下胆囊切除术，因为其优点在于创伤小、恢复快、痛苦小、术中损伤小。如果手术时间长、患者全身情况不稳定、术中解剖困难或胆管损伤风险较高的情况下，术者应当果断中转开腹手术。

问题2:该患者合适的手术时机与手术方式分别是什么？
朱辉教授：该患者在外院行胆囊穿刺术后发生“引流管口化脓，引流管堵塞”，且内科治疗后仍未好转，存在反复感染的情况，有急诊手术的指征，同时建议尽可能由高年资的外科医师行腹腔镜下胆囊切除手术，并做好开腹手术的准备。

慢性心力衰竭疗效评估的方法

慢性心力衰竭的治疗是否有效通过以下三种方式进行评估：①心力衰竭的症状和体征是否改善；②反映心功能的指标（LVEF、NYHA心功能分级、6分钟步行距离等）是否好转；③反映心室重构的指标（心脏的大小，尤其是左心室的大小）是否好转。

《中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐BNP/NT-ProBNP治疗后较治疗前的基线水平降幅30%作为慢性心力衰竭治疗有效的标准，结合患者整体临床情况改善，提示治疗有效。如果未达到该标准，即使临床指标有改善，仍认为疗效不满意，需继续随访和加强治疗，包括增加药物的种类或提高药物剂量。需要强调的是，临床评估仍是主要、基本的，BNP/NT-ProBNP评估只是作为临床评估的一种补充和辅助，根据患者病情作出综合性评估是最为重要的。

问题3:老年患者术前评估时需要注意哪些要点？
诸琳婕：老年患者的全身状况评估主要包括以下几方面：①常规评估（气道、病史、手术史、过敏史等）；②美国麻醉医师协会（ASA）分级；③MET水平；④精神/认知状况；⑤脑卒中病史（言语交流、肢体运动等）；⑥心脏疾病史；⑦肺部疾病史；⑧用药史（抗凝药物等）。同时还需评估外科风险：是否急诊手术、手术类型、创伤程度，并权衡患者全身状况与外科风险。

该患者在我院抗心力衰竭治疗2周后，情况好转，拟择期行腹腔镜下胆囊切除术，术前访视得到的信息如下：①已卧床2月，代谢当量＜4METs；②目前否认胸闷、胸痛及气短不适；③NYHA心功能分级（表3）为Ⅱ~Ⅲ级；④存在二尖瓣、三尖瓣关闭不全，射血分数（EF）为34%；⑤冠脉造影提示“三支病变”；⑥既往有脑梗病史、老年痴呆症病史，时有胡言乱语，烦躁，夜间较重；⑦其他病史包括：高血压、2型糖尿病、右肺上叶支气管扩张伴感染，目前否认咳嗽、咳痰；⑧术前检测BNP为718pg/ml，肌钙蛋白阴性。

表3 NYHA心功能分级

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问题4:如何选择合适的麻醉方式？
朱辉教授：麻醉方式首选全身麻醉，建议复合腹横肌平面（TAP）阻滞或局部伤口浸润麻醉，以完善镇痛。

问题5:选择喉罩全麻还是气管插管全麻？
朱辉教授：喉罩全麻与气管插管全麻均是合适的选择，而且这个选项并不是一成不变的，如果患者喉罩对位不理想增加低氧风险时可以重新进行气管插管。个人对此类存在严重心脏疾病行非心脏手术的患者更推荐使用喉罩全麻，对增加患者舒适度、利于麻醉后复苏管理、减少全麻用药对循环的的抑制等都更为有利。

诸琳婕：此类病例基于镇痛完善，选择对循环抑制较轻的药物，对心肌收缩力无明显的抑制作用，维持循环稳定，避免增加心肌耗氧量的这几个原则选择麻醉方式，同时考虑到患者术后转入重症监护病房（ICU）进一步治疗，个人更倾向于选择气管插管全麻。但也尽可能减少机械通气时间，待患者呼吸循环功能稳定时尽早拔管。

问题6:术中麻醉管理时有何注意事项？
诸琳婕：术中管理时注意事项如下：维持心肌氧供需平衡，维持心排量，及时纠正贫血、电解质和酸碱平衡紊乱，维持Hb≥100g/L；保持适当前负荷，避免前负荷下降如低血容量、过敏反应、静脉扩张等；维持适当的麻醉深度，避免后负荷增加，如麻醉过浅、高血压等；避免心率过快或过缓，保持心率在较低及正常范围内（50～80次/分），结合患者术前的心率酌情处理，纠正心律失常；保持血压平稳，避免血压剧烈波动，血压波动不超过术前的±20%，避免收缩压＜100mmHg和平均动脉压＜60~70mmHg；加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症；尽可能缩短手术时间并减少手术创伤；避免低氧血症和二氧化碳蓄积，术中注意保温；适度强心，合理使用正性肌力药物，长期或过度使用加重心肌损害。

PART.06 手术麻醉经过

07:45

患者入室常规心电监测，入室生命体征提示：HR 80次/分，BP 100/55mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2，吸空气）95%。

07:55

右侧桡动脉穿刺监测有创动脉血压，动脉血压（ABP）113/50mmHg，连接微创血流动力学监护仪（Vigileo）。

08:20~10:00

选择气管插管全身麻醉，诱导药物为：丙泊酚靶控输注（1μg/ml）、依托咪酯10mg、咪达唑仑2mg、舒芬太尼15μg、罗库溴铵50mg、甲强龙40mg、地佐辛3mg。手术开始前给予速尿20mg。麻醉维持采用七氟醚1%、瑞芬太尼持续泵注（0.2mg/h）、丙泊酚靶控输注（1μg/ml）。血管活性药物使用：多巴胺、硝酸甘油、去甲肾上腺素、艾司洛尔。手术方式为腹腔镜下胆囊切除术，手术时间1小时20分钟，术中平稳，无不良事件发生（图4）。

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图4 该病例麻醉计划

麻醉小结

手术顺利结束，术后将其送入重症监护病房（ICU）。术前、术后及转入ICU后分别进行动脉血气分析，结果见表4。

表4 围术期血气分析结果汇总

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