针对未预料到的困难气道的Vortex理念

糖糖不次糖 · 发表于 2023-8-5 13:55:37

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-8-5 13:59 编辑

以下文章来源于vision麻醉眼界，作者vision麻醉眼界

众所周知，即使对于术前有充分准备的气道管理，临床医生也可能在突发情况下无法执行基本的干预措施。紧急气道管理方法通常仅为麻醉科医师提供指导，并且局限于气管插管作为主要气道工具的方法。

相比之下，涡旋法气道管理（Vortex Approach）是基于“高度敏感的实施工具”，专门用于在不断演变的、高风险的、时间紧迫的气道高风险情况下使用。Vortex Approach旨在通过提供一个简单、一致的模板来帮助临床团队在压力下进行最优的气道管理，可以供所有参与高级气道管理的临床医生（无论他们是医疗或护理背景）在任何情况下使用。

Vortex的原理

基本概念

Vortex气道管理的本质是为了给临床医生提供一个简单、一致的模板，一种进行最优气道管理的思路。Vortex实施的前提是，只有三个上呼吸道“生命线”（非手术技术）可以建立和确认肺泡的氧气输送：面罩（FM）、声门上气道（SGA）和气管插管（ETT）。如果对这三个生命线已“尽最大努力”均不成功，则存在无法插管、无法氧合（CICO）的情况，此时必须启动“颈部救援”（紧急颈前通路）。

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三种生命线以圆形排列，代表可以使用任意生命线启动气道管理，而当任意一种完成“最大努力”而无法恢复正常肺泡通气时，则需要向内向下一个生命线进行螺旋运动。在不恢复肺泡氧气输送的情况下，完成所有三个生命线的最大努力后，最终会螺旋运动到工具的中心区域，这就表示需要启动“颈部救援”。

相反，使用三个生命线中的任何一个维持肺泡氧气输送，会导致向外移动到圆周“绿色区域”，提示医生认识到重新充氧、制定策略的机会。中心的绿色区域提醒临床医生，当所有三个生命线均不成功时，“颈部救援”还可以恢复肺泡氧气输送。

五类优化

如图1所示，五类优化包括：①操作；②辅助工具；③工具大小及类型；④吸引器及供氧设备；⑤肌肉松弛度。上述优化建议并非在所有的干预措施中都要实施，而是鼓励临床医师需要考虑所有选项。在实际操作中，仅需实施在特定情况下有益的选项。其目标是在最短的时间内最大限度地增加进入绿色区域的机会。这可以最佳地利用安全呼吸暂停时间，并将患者严重缺氧的风险降至最低。

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图1 Vortex气道管理优化方案

面罩（FM）通气

故障排除

呼吸暂停患者使用面罩通气进入绿色区域需要有效密封和气道畅通（自主通气患者仅需要气道通畅）。由密封不充分和气道阻塞引起的泄漏可分别分为原发性泄漏和继发性泄漏。存在一次泄漏和二次泄漏（不是由于设备故障引起）的情况下，气体会从面罩周边逸出，导致肺泡通气受损或消失。建议使用带有柔软折叠袋（而不是自充气袋）的手动通气装置，以此可以轻松区分这两种情况。

颈部屈曲

执行此动作时需要颈部弯曲和寰、枕骨伸展（图2）。将耳屏定位在胸骨切迹上方，并且患者的面部与天花板平行，用于为足够的屈张力提供客观条件。“耳朵高于胸骨切迹”可以在不同时采用颈部屈曲和寰、枕伸展的情况下实现，可以通过伸展方式来实现增加每条气道生命线的成功率。

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图2 颈部体位示意

面罩扣法

EC手法　是经典的面罩通气方式（图3），临床医生可以用单手或双手进行。当在有柔软的、可折叠储气袋的情况下可单手执行。其优点在于气道操作者可以用另一只手来感受肺顺应性以及快速识别原发漏气的机会。然而对于下颌推力只能由手的第五指（小指）施加。

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图3 EC手法

VE手法 　也被称为虎钳握法（图4），只能双手实施。将拇指和鱼际隆起沿着面罩的每一侧纵向放置以形成密封。第二至第五指几乎垂直定向，使得它们都能够到达下颌角后面并参与将下颌抬向面罩，将舌头抬离咽后部以改善通畅性，并将面罩和面部固定在拇指和手指形成的“虎钳”中，从而增强密封。Vortex Approach强烈建议面罩通气应始终包括VE手法。然而对于所有临床医生来说，交替使用两种握法是一种常用策略，可以避免长时间面罩通气时出现疲劳。

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图4 VE手法

声门上气道（SGA）

阻碍因素

SGA装置插入所带来的挑战可分为以下几个类别：①由于张口受限或肌张力过大等因素而无法将SGA装置插入口腔；②难以通过咽部到达喉部；③喉口和喉入口未对准会导致阻塞或胃充气；④喉口周围声门上套囊密封不充分，将导致套囊周围泄漏并且无法产生足够的压力以允许肺泡通气。

喉镜协助SGA放置

当SGA装置能进入口腔但无法正常通气时，通常是由于装置的套囊自身折叠或将舌头或会厌向后推并阻塞气道造成的。喉镜可以通过将舌头和会厌向前抬起并创造一个清晰的空间来放置SGA（即使无法看到喉部），从而克服大部分与SGA通过困难相关的问题。

其中一种策略是在最后一次尝试气管插管后将喉镜留在原位，随后立即尝试在喉镜辅助下置入SGA。另一种是使用被称为“舌前器”的设备，优点是扁平，功能与喉镜类似，但不遮挡任何咽部视野也不会阻碍SGA装置进入口腔。

探条协助SGA放置

由Frerk C等人在2015年发表于Br J Anaesth、有关成人未预料到的困难气道管理指南指出，双管喉罩（LMAProSeal，PLMA）的探条辅助首次放置有100%的成功率，比可视设备或使用导引器工具更有效。其基本原理是探条将SGA尖端的食管开口引导至食管，从而更好地将食管腔与喉入口对齐。由于探条的食道通道存在造成创伤的风险，因此只能将其作为一种救援技术来尝试。该技术可以与如上所述的喉镜的使用相结合，首先通过探条，然后在喉镜帮助下通过SGA。

气管插管（ETT）

传统喉镜与可视喉镜相比，其设计无法提供任何直接观察喉部的机会，发生困难气道的几率大大增加。

超角度镜片（hyperangulated）的使用

对于喉镜检查，与由Higgs A等人在2018年发布于Br J Anaesth、英国危重成人气管插管管理国家指南中提出的观点一致，在第一次尝试插管无法直接观察到喉部时，建议在第二次尝试时使用超角度视频喉镜片。同时注意防止喉镜片拥堵喉部空间，方便置入ETT。使用光纤内窥镜也可引导导管递送。

由于超角度镜片导致探针/探条从后以陡峭的角度接近喉部，一旦穿过喉入口，它通常会撞击气管的前壁，从而阻止探条或ETT送入气管。再次使用带有可操纵尖端的探针/探条可以促进探条/ETT进入气管，其弯曲尖端一旦穿过喉部入口，便可以使其与气管的长轴对齐。由于ETT尖端接近喉部，因此将ETT尖端“悬挂”于杓状软骨上也可能会阻碍ETT进入气管。克服这一问题的标准操作（例如逆时针旋转ETT 90°）可能会受到导引器装置上的固定曲线的阻碍。使用“子弹头”ETT（小尺寸导管）可以帮助克服这个问题。

“颈部救援”

“颈部救援”是Vortex Approach用来描述CICO事件期间所需的紧急插管或手术刀环甲膜切开术/气管切开术的术语。与应用于该手术的许多其他术语如：紧急外科气道、紧急颈前通路、侵入性气道通路、声门下救援等不同。“颈部救援”满足了该术语所需的标准，即简单、直观、精确、无威胁，并且包含在环甲膜或气管上进行的插管/手术刀技术。

根据Vortex Approach，启动“颈部救援”的触发因素是在所有三个上呼吸道生命线尽最大努力后无法确认肺泡氧气输送，此触发因素与氧饱和度无关。临床医生应在氧饱和度仍然很高的情况下认识到“颈部救援”的必要性，而不是对其性能的阻碍，在更多的时间内进行可控的操作，从而增加成功的机会。

相反，如果所有三个生命线的最佳努力尚未完成，那么极低的氧饱和度本身并不是启动“颈部救援”的触发因素。虽然通过熟悉的上呼吸道生命线及时进入绿区的合法机会仍然存在，但应该利用这些机会，考虑采取创伤性的急救措施可能更为有效。

启动状态工具

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使用三层Ready-Set-Go系统，从视觉上看，是进一步下降到漩涡的漏斗中心。通过采用结构化和标准化的启动方法，与团队共同承担升级的责任，消除临床医生独自启动所产生的焦虑，并减少“颈部救援”的障碍。

就绪（Ready） 　在已经尽最大努力完成一条生命线但未进入绿色区域的情况下，启动状态将升级为Ready。其意义是促使临床团队寻求帮助，分配某人准备执行“颈部救援”，并确认床边有执行“颈部救援”的设备。

设置（Set） 　在两条生命线已尽最大努力仍无法进入绿区的情况下，启动状态升级为Set。这要求气道管理团队采取所有“颈部救援”步骤，而无需实际启动程序本身。

进行（Go） 　在极少数情况下，所有三个生命线的最大努力均未成功，启动状态升级为Go。在此阶段，应将患者拉向床头以允许颈部伸展，并开始“颈部救援”。

安全的呼吸暂停时间

气道管理的首要目标是维持组织氧合，防止患者遭受缺氧损伤。虽然存在允许气道管理而不发生呼吸暂停/气道阻塞的技术，但这些技术可能并不总是成功或临床上合适。

氧合连续体的概念（图5）提供了一个直观的表示，描述了建立肺泡氧输送的技术与延长安全呼吸暂停时间以尽量减少患者缺氧损伤风险的技术之间的关系。

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图5 氧化连续体的概念

在常规情况下，进入绿区所需的时间短于严重去饱和的时间，因此要避免患者暴露于严重缺氧。如果肺泡氧输送中断，直到发生严重去饱和的实际可用时间只能回顾性地了解，且有许多患者因素可能会造成影响，主要包括：①身体习性：肥胖、怀孕等导致功能残气量（FRC）减少的因素可能会限制安全呼吸暂停时间；②耗氧量增加：如败血症、怀孕、儿科疾病等可能会减少安全呼吸暂停时间③气体交换受损：呼吸系统疾病可能会缩短安全呼吸暂停时间；④血液携氧能力降低：如贫血；⑤心输出量减少：可能导致吸氧量增加、混合静脉氧含量降低、肺泡摄氧量增加以及任何分流血液的氧含量降低。

“颈部救援”套件示例

以澳大利亚墨尔本各家医学中心为例展示救援套件，仅供参考。

Cabrini Health CICO救援包

针头套件：14G静脉留置针、5ml鲁尔锁注射器、10ml 0.9%生理盐水、快速充氧装置、操作指南。

手术刀套件：10号宽手术刀片、插管导入器、15mm Rapi-fit连接器、6.0带套囊气管导管、10ml注射器、绿色纱布、操作指南。

Epworth Health CICO救援包

针头套件：14G静脉留置针、5ml注射器、10ml 0.9%生理盐水、快速充氧装置、操作指南。

手术刀套件：10号宽手术刀片、插管导入器、6.0带套囊气管导管。

Alfred Hospital 成人“颈部救援”套件

针头套件：14G静脉留置针、5ml注射器、10ml 0.9%生理盐水、快速充氧装置。

手术刀套件：10号宽手术刀片、插管导入器、6.0带套囊气管导管。

Monash Health “颈部救援”套件

针头套件：14G静脉留置针、5ml注射器、10ml 0.9%生理盐水、快速充氧装置。

手术刀套件：10号宽手术刀片、6.0带套囊气管导管、插管导入器、15mm Rapi-fit连接器。

Monash Health 小儿 “颈部救援”套件

针头套件：16G静脉留置针、5ml注射器、10ml 0.9%生理盐水、快速充氧装置。

（<10kg）手术刀套件：10号宽手术刀片、5Fr实心探条、3.0带套囊气管导管。

（10~30kg）手术刀套件：10号宽手术刀片、8Fr空心探条、15mm Rapi-fit连接器、4.0带套囊气管导管。

（>30kg）手术刀套件：10号宽手术刀片、11Fr空心探条、5.0带套囊气管导管、15mm Rapi-fit连接器。

本文内容编译自http://vortexapproach.org

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Naci... · 发表于 2023-8-24 19:46:58

很少遇上面罩无法通气的，
对可疑病人，给短效肌松药，如司可林，10分钟就能恢复自主呼吸

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