病例分享丨重症肌无力患者胸腺切除术一例

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以下文章来源于麻醉课堂，作者21级专硕 郭春艳

01病例介绍

患者男性，33岁，172cm/87kg，BMI 29.4。因“双侧眼睑下垂10余天”于5-25入神经内科。

现病史：患者10余天前无明显诱因出现双侧眼睑下垂，右则为著，晨轻暮重，不伴视物模糊、成双，不伴肢体无力，不伴饮水呛咳，不伴呼吸困难。患者未经特殊诊治，以“重症肌无力”入神经内科。无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无胸痛，无呼吸困难。

神经系统检查：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，双侧眼睑下垂，对光反射存在，无复视及眼震，两鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，四肢肌张力不高，膝腱反射（+），两侧罗索利莫征（-），两侧巴彬斯基征（-）。无深浅感觉障碍。指鼻试验准，颈软，克氏征（-）。上睑提肌疲劳试验（+） ，新斯的明实验（+） 。

既往史：“高尿酸血症” 病史8年，既往口服非布司他，现已停药，诉尿酸恢复正常。对青霉素过敏。

相关检查：

• 胸腺增强CT：前纵隔偏左侧占位(考虑胸腺瘤可能大)。
• 重症肌无力套餐肌电图：重复电刺激试验阳性。
  

诊断：重症肌无力，眼肌型。

胸外科会诊后示：胸腺瘤有手术指征。现表现重症肌无力，建议药物治疗肌无力，观察肌无力症状药物敏感性，待肌无力症状改善，完善相美检查后行胸腺扩大切除手术。

神经内科住院期间予以溴吡斯的明抑制胆碱酯酶，加用激素及调节免疫药物，辅以补钾补钙护胃等临床治疗，06-02出院。

06-14入胸外科，拟于06-20行“胸腔镜下纵隔病损切除术”。

02围术期管理

术前评估与准备

• 了解肌无力的程度及其对药物治疗的反应、是否发生过肌无力危象。
• 是否伴有胸腺瘤，以及肿瘤大小、位置、是否压迫气管。
• 是否伴发甲减、恶性贫血、系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎。
• 关注血钾水平，因为低血钾会加重肌无力症状。
• 术前行血气分析和肺功能检查，可提示是否有呼吸肌受累，以及预测术后是否需要呼吸支持。
• 术前用药:应避免应用巴比妥类和阿片类药物以免呼吸抑制。常规使用阿托品，对抗新斯的明的毒蕈碱样作用。一般建议胆碱酯酶抑制剂应用至手术当日早晨。
  

• 患者肌无力病史1月余，目前主要是眼外肌受累，四肢肌力5级，四肢肌张力不高。
• 重症肌无力分型I，目前使用溴吡斯的明、醋酸泼尼松、氯化钾等治疗。
• CT显示胸腺瘤可能，胸腺瘤未压迫气管。
• 术前查电解质正常，无低血钾。
• 未见到肺功能检查报告。
  

麻醉评估

• 气道评估：头颈部活动度正常，张口度3横指，Mallampati分级II级。
• 心脏评估：心超结果正常，心功能I级。
• 呼吸功能评估：呼吸肌未受累，未合并肺感染、无低氧。
• 活动耐量不低：ASA分级II级。
• 麻醉方式：双腔支气管导管插管全麻，肌松药选用维库溴铵，拮抗药选用舒更葡糖钠
• 术后需要呼吸支持的可能性小。
  

麻醉手术过程

12:50

患者入室，予以心电监护：SpO2 98%，NIBP：136/86mmHg，HR75次/分。开放静脉通路，行桡动脉穿刺置管后查血气：pH 7.424，PO2 76.5，PCO2 40.2，K+ 4.1，Glu 5.7，Ca2+1.23，Lac 1.2。

13:15

麻醉诱导：依托咪酯20mg、舒芬太尼30ug、咪达唑仑2mg、维库溴铵2mg，肌松满意后可视喉镜下插入37#左双腔支气管导管，纤支镜定位对位良好，诱导过程顺利。

麻醉维持：环泊酚、瑞芬太尼、七氟烷。

13:50

手术开始，探查：胸腺肿大：腺体内多发囊实性病变，融合成团，椭球形，质稍脆，约5x4x3cm：边界尚清，包膜尚完整。予以完整切除胸腺组织。

15:00

手术结束，共补液1200ml，出血50ml，尿量300ml。术中滴注甲泼尼龙40mg，术毕拟入ICU。

15:20

追加2mg维库溴铵，更换单腔管后送至ICU。

入ICU

后予以机械通气、监护生命体征。接PCIA泵：舒芬太尼100ug+纳布啡60mg+托烷司琼6mg配至100ml，背景剂量2ml/h，锁定时间15min，自控0.5ml/次。

21:00

拔除气管导管，行面罩吸氧。

次日09:30

左右转普通病房。

患者术后恢复可，于06-25出院，出院后继续服用溴吡斯的明治疗。

03重症肌无力

定义及流行病学

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）：由自身抗体介导的获得性神经-肌肉接头（NMJ）传递障碍的自身免疫性疾病。

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Huogaoxia

总结全面，棒棒哒

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