病例报道 | 气道狭窄治疗术中气道火灾一例

糖糖不次糖 · 发表于 2023-9-18 22:04:51

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-9-18 22:06 编辑

以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者胥明哲,林静,等

气道狭窄治疗术中气道火灾一例

胥明哲郑剑桥林静

四川大学华西医院麻醉科

通信作者：林静

Email: [email protected]

患者，男，17岁，55 kg。因“车祸伤3月余，呼吸困难2月余”入院。3月余前，患者因“车祸多发伤”于外院行手术治疗，治疗期间反复多次行气管插管，总带管时间20 d，治疗后康复出院。2月余前患者反复出现呼吸困难，近期症状加重，伴胸闷，不伴咳嗽咳痰，收入我院呼吸内科治疗。既往病史无特殊。入院体格检查：体温36.7 ℃，HR 98次/分，RR 20次/分，BP 115/98 mmHg。患者端坐喘息，可闻及喉鸣音，三凹征明显。心电图及血常规生化检查无异常。颈胸部CT示：T1平面气管狭窄，形状不规则，双肺炎症，气管最狭窄处为3 mm（图1）。电子纤维支气管镜检查示：上气道瘢痕形成，气道狭窄。入院诊断为：气道狭窄，肺部感染。拟行“纤维支气管镜下气道瘢痕组织切除术”。

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2023-9-18 22:03 上传

患者入室后生命体征平稳，常规监测后行麻醉诱导：丙泊酚80 mg、琥珀胆碱70 mg，肌松起效后置入喉罩，持续静注丙泊酚5～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1 μg·kg-1·min-1。术中采取压力支持通气模式，压力16 cmH2O、RR 18次/分、I∶E 1∶1.5，纯氧通气2 L/min。内镜医师经喉罩置入支气管软镜检查，明确气道瘢痕狭窄位置后，内镜医师将电刀移动至狭窄处，并以30 W的功率灼烧气道瘢痕。此时，支气管软镜前端突然出现了火花。立即将支气管软镜连同喉罩一同拔除，可见支气管软镜远端火焰并伴有大量烟雾。此时，麻醉科医师立即断开喉罩与呼吸管路，切断氧源，拔除喉罩，喉罩未见损伤，随即球囊面罩手控通气。随后，检查患者发现患者仅左上眼睑处和面部轻度烧伤，立即用冷盐水纱布冰敷。经烧伤科会诊后，确诊为一级烧伤（图2）。经过治疗后，内镜医师更换新的软性支气管镜并行整个手术入路的检查。随后再次置入喉罩，改用空气通气，气管狭窄处黏膜红肿，未见明显灼伤。围术期血流动力学稳定，心率、血压均在正常范围内，手术时间35 min，输入复方乳酸钠200 ml。术后5 min患者自主呼吸恢复，意识清醒后拔除喉罩。术后患者呼吸困难症状明显缓解。

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讨论随着外科技术不断发展，激光、电刀等设备的应用越来越广泛，这也导致术中发生火灾的风险不断增加。尽管气道火灾这一危险事件的发生率并不高，但其往往会对患者造成较大损害。因此，在手术室及治疗室的易燃环境中进行相关手术或治疗，应引起医务工作者的高度重视。

火灾的发生有三个重要因素：富氧气体（外源性氧气和氧源）、火源、易燃物[1]。所有人员包括外科（内镜）医师、麻醉科医师、护士都应该充分了解火灾相关风险并且在术前进行有效沟通。如果患者呼吸状态良好、SpO2在正常范围内（不缺氧），可使用吸入空气来代替氧气从而降低气道火灾发生率。美国麻醉医师协会相关公告指出，鉴于气道火灾的高风险性，术中应避免使用氧化亚氮，谨慎应用挥发性麻醉药。使用烧灼相关设备时尽可能采用最低有效功率，以减少火花产生。气道火灾应急预案主要包括识别和处理[2]。（1）识别：出现异位、异响或镜下视野内出现火花或明火提示可能发生了气道火灾；（2）处理：麻醉科医师应立即切断一切气源，向气道内注入生理盐水后拔除气道装置并扑灭气道外火灾；灭火后立即重新建立气道并使用空气通气，加深麻醉（优选静脉麻醉药如丙泊酚），可考虑给予类固醇激素减轻气道水肿；由手术医师行纤维支气管镜检查并清除残留碎片；若检查发现气道内灼伤严重，考虑术后返回ICU，待气道水肿消除后再拔除气管导管。如有必要，可考虑其他的替代电灼烧的治疗方案，如支架置入等，最大程度地避免发生气道火灾。

在气道工具选择方面，此类患者需要暴露声门下部位以供手术医师进行手术，我们常选择喉罩作为气道工具。一方面喉罩作为声门上装置是解决困难气道的重要手段之一[3]，另一方面喉罩可作为一个工作通道以协助外科医师置入纤维支气管镜。同时，手术间应将高频通气设备开机备用，如遇喉罩无法通气时，可及时转用高频通气辅助通气。

本例患者发生气道火灾的重要原因在于术中采用了纯氧通气，助燃电刀火花发生火灾。此病例发生后，科室临床安全管理小组进行总结讨论，归因于使用电烧灼设备过程中部分环节存在临床管理的漏洞。为了杜绝此类危机事件，本科室采取了以下措施：（1）制度方面，与呼吸内科、耳鼻喉科、手术室多学科协作共同制定气道手术相关制度，即“两低”（最低氧浓度、最低电刀功率）、“两核查”（手术开始前、使用烧灼设备前均应三方核查确认电刀功率以及氧气浓度）。对所有涉及电烧灼设备的手术严格执行。（2）安全核查方面，手术医师在使用电烧灼设备之前需与麻醉科医师共同确认患者采用空气通气以及呼出气体监测中实际氧气浓度处于低位，确认安全过后再开始使用电烧灼设备并且密切关注气道是否存在起火征兆。（3）术中管理方面，术中采取最低有效氧浓度通气。若患者无肺部疾患，则采用空气通气，若空气不能维持患者氧饱和度，则采用滴定法逐渐增加氧气浓度保证最低有效氧浓度通气。对高风险设备，吸入氧浓度应小于30%，全凭静脉维持麻醉深度。如有火灾发生，应立即严格执行气道火灾应急预案。（4）该类手术团队中的所有医务人员均应接受气道火灾的应急处理模拟培训，将此类危机事件扼杀在摇篮中。手术团队的每一个人都应该提高警惕，避免发生危及生命的灾难性后果。

参考文献略。DOI:10.12089/jca.2023.08.023

排版发布 | 秦婷婷

责任编辑 | 张伟

内容审核 | 万茹

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马三太 · 发表于 2023-9-20 20:48:33

必须引起高度重视

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