监测危重病人的大循环和微循环

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介绍

血流动力学监测是了解各种休克状态的病因和病理生理学的重要工具，从而适当和及时地给予生命支持治疗（液体复苏、血管加压药或正性肌力药物）。血流动力学监测设备大致分为与大循环和微循环有关的设备。

大循环评估

液体复苏通常是治疗循环休克的第一步。液体反应性的定义是，在 250 至 500 毫升或 6 毫升/千克晶体液的作用下，15 分钟内每搏量（SV）增加 > 15%，持续时间为 20 至 30 分钟。传统上，液体反应性的决定依赖于临床参数评估（外周脉搏、心率、无创血压 (BP)、尿量和液体平衡）、中心静脉压 (CVP) 和肺动脉闭塞压 (PAOP) 监测。但这些方法存在许多谬误。在许多情况下，CVP 的极端值（过低或过高）会错过正确的液体反应或缺乏液体反应。2013 年进行的一项大型荟萃分析包括 22 项重症监护室（ICU）研究和 22 项手术室研究，结果不支持使用 CVP 指导输液。自 20 世纪 70 年代引入肺动脉导管（PAC）以来，由于随机试验未能显示使用 PAC 患者的预后有所改善，该导管的使用也有所减少。此外，舒张末期容积指数（如右心室舒张末期容积、整体舒张末期容积 [GEDV] 和左心室舒张末期面积指数）可能会受到舒张顺应性的影响。这些血流动力学监测的压力指数（CVP/delta CVP/PAOP）和容积指数（也称为前负荷静态指数）不能很好地预测输液反应，其中一些原因是：

• Frank-Starling原理：根据Frank-Starling原理，心脏会根据其肌节长度（舒张末期容积或前负荷）调整其 SV。SV 与前负荷之间呈曲线关系。随着前负荷的增加，SV 也随之增加，直到达到一个点，SV 不再随前负荷的增加而变化。因此，只有当心脏在曲线的陡峭部分（[图 1]）运行时，才会对液体产生有利的血流动力学反应。
• 尽管只有一半的重症患者对液体有反应，但液体挑战可能是确定患者是否对液体有反应（位于Frank-Starling曲线的陡峭或平坦部分）的好方法。最初的液体挑战技术是由 Weil 和 Henning 于 1979 年描述的，包括 2 至 5 规则的 CVP 和 3 至 7 规则的 PAOP。后来，Vincent 和 Weil 于 2006 年提出了一种改进的液体挑战技术，包括四个部分：液体类型、输注速度、预期治疗反应和安全限度评估。除非存在明显的安全隐患，如心力衰竭、难治性低氧血症、大量液体超负荷等，否则液体挑战可用于临床情况。
  
  
  

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上述血流动力学指数评估大循环（全身血流动力学指数），未能评估微循环。评估灌注微循环标志物的一些重要工具包括用于测量小组织中红细胞速度的激光多普勒、近红外光谱、正交偏振光谱和侧流暗场成像以及舌下微循环评估（手持式视频显微镜）。但是，这些工具仍在研究中。

看来，微循环监测还是很难呀