“醉”译献 | 肺动脉高压及右室功能障碍患者的术中管理

糖糖不次糖 · 发表于 2023-9-25 19:28:42

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-9-25 19:35 编辑

嘉兴市第二医院麻醉科译审

要点

肺动脉高压（PH）被定义为静息状态下平均肺动脉压力＞20 mmHg。
术中管理旨在最小化麻醉和手术对慢性PH患者右心室功能造成的影响。
如果有以下情况会影响右心室功能：（1）体循环阻力（SVR）下降，右心室灌注减少；（2）肺循环阻力（PVR）增加，右心室每搏量减少。
使用血管活性药物和静脉输液的准确运用可以减少SVR的下降。
避免缺氧、高碳酸血症、酸中毒和低体温等直接引起肺血管收缩的因素可以减少急性PVR增加。
在可能的情况下，区域麻醉技术往往更可取，因为它们不太可能以上述方式影响SVR和PVR。

前言

肺动脉高压（PH）被定义为静息状态下肺动脉导管压力＞20 mmHg，肺血管阻力＞3 Wood单位（WU）。严重程度分为轻度（20-40 mmHg）、中度（40-55 mmHg）和重度（＞55 mmHg）。

欧洲心脏病学会和欧洲呼吸学会（ESC/ERS）联合工作组为肺动脉高压的病因提供了分类（图1）。

1.类别1：肺动脉血管疾病

2.类别2：左心疾病引起

3.类别3：肺部疾病或低氧血症引起

4.类别4：[color=var(--weui-LINK)][url=]肺动脉阻塞引起[/url]

5.类别5：多因素病因

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20世纪60年代中期欧洲爆发了使用类似安非他命的处方食欲抑制剂Aminorex引起的肺动脉高压（PH）的流行病，世界卫生组织对此予以了确认。

各个国家的潜在原因各不相同，低收入国家主要受到HIV、风湿性心脏病和血吸虫病等传染源的病因负担，而资源丰富的高收入国家主要由慢性阻塞性肺疾病（COPD）和由动脉疾病引起的左心室衰竭等原因导致。英国的PH年发病率正在上升，目前估计每百万人中有8例。

从人口统计学角度来看，被诊断为PH的患者平均年龄为50多岁（53±14岁），女性更容易患病（2-5:1），病因多为2或3级。性别差异的原因尚不清楚。美国多中心的注册数据（REVEAL注册）显示种族不平等：73%的白人，13%的非裔美国人和9%的西班牙裔。由于非特异性症状，早期疾病的识别通常具有挑战性，导致延误诊断长达2年，对于系统性硬化症来说尤为如此，明显影响疾病预后。

右室生理学与病理生理学

右室结构和血液供应

右心室（RV）将缺氧的血液泵入高容量、低压的肺血管系统。与左室（LV）相比，该系统所需的心搏功较小，导致右室质量减少6倍。

通常，右冠状动脉（RCA）供应心脏右侧。在没有肥大等病理情况下，相对较低的室内压力使得RCA在整个心动周期中的流量通畅，尽管在较远的血管中以舒张期流量为主导。因此，右室灌注压取决于平均动脉压，而不仅仅是舒张压；这与左室灌注的情况不同。

肺血管阻力

PH可能与肺血管阻力（PVR）增高有关，但麻醉管理通常基于避免急性PVR增高，以免加重右室功能障碍。因此，在围手术期对这些患者进行管理时，了解影响PVR的因素至关重要。

肺血管壁薄且易扩张，阻力较低，取决于重力、姿势以及肺泡和毛细血管之间的压差等被动物理因素。当心输出量低（毛细血管容易坍缩）、肺部扩张不足（保持肺泡张开的力减小）或肺部过度扩张（肺血管受压）时，肺泡-毛细血管压差增加。其他影响PVR的因素通过影响肺血管肌肉张力来主动改变（表1）。

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病理生理学

RV 后负荷的慢性变化，如 PH 病例中所观察到的，可能会负面影响右冠状动脉灌注，因为心肌适应性改变对冠状动脉的影响类似于系统性高血压对左心室心肌灌注的影响。如果灌注压下降，这可能会使 PH 患者的 RV 更容易发生缺血。

在健康状态下，与左心室相比，右心室更容易扩张和容纳更高的容量。然而，持续升高的肺动脉压力可能导致肥厚性变化，使右心室壁厚度增加，内径减小。在这个阶段，右心室对急性肺动脉压力升高的反应较差，可能导致右心室过度扩张引起的急性右心衰竭，无论从宏观上通过心室间隔偏移进入左心室还是从微观上通过肌节过度拉伸引起。最终，这两种机制会导致给定前负荷下两心室的输出减少，导致心源性休克。

术前评估和管理

历史

长期持续性肺动脉高压（PH）的症状常常是非特异性的，导致诊断延迟。症状可分为4类：

1.减少心输出量的全身症状（例如呼吸困难和疲劳）

2. 原发性心脏症状：右心衰竭导致劳力性胸痛、突然晕厥以及体重增加和液体过多。

3. 胸内机械性症状：肺动脉干扩张可导致左迷走神经受压，出现声音嘶哑。

4. 与潜在病因相关的症状（图1）

a. 暗示上呼吸道疾病（阻塞性睡眠呼吸暂停症）、慢性呼吸系统疾病（COPD、静脉血栓栓塞）、结缔组织病、内分泌和代谢紊乱等症状

b. 违禁药物使用史、饮酒量、吸烟和HIV风险因素。

体征

临床体征可反映以下情况：

1.右心衰竭：颈静脉压力升高以及与液体过多有关的体征，如肝肿大、腹水和外周水肿。

2. 三尖瓣反流引起全心收缩期杂音以及[color=var(--weui-LINK)][url=]中心静脉压力波形[/url]上突出的"v"波。

3. 肺动脉压力升高导致第二心音强度增加（P2亢进）

检查

肺动脉高压患者的诊断和筛查可借助临床检查来进行。基本筛查包括心脏超声检查，2018年英国心脏超声学会对肺动脉高压诊断的标准进行了概述（表2）。无需多言，这种心脏超声检查还可评价右心室的大小和功能以帮助诊断肺动脉高压对器官的影响。

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