病例分享丨麻醉恢复期高碳酸血症一例

糖糖不次糖

以下文章来源于麻醉课堂，作者徐医附院 袁丽丽

01病例资料

患者，女，71岁，发现肺结节10天，拟全麻胸腔镜下行肺叶切除术；

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史；

术前检查：血常规、肝肾功能、凝血功能正常；

• ECG：窦性心律，低电压；
  
• 心脏超声：二、三尖瓣轻度反流；
  
• 头颅CT：多发腔隙性脑梗塞；
  
• 胸部CT：右肺下叶占位，两肺散在慢性炎性灶；
  
  

15:30
入室，血压135/70mmHg，心率60次/分，SPO2 98%；

15:45
麻醉诱导：咪达唑仑1mg，依托咪酯20mg，舒芬太尼30ug，维库溴铵8mg，插入32#左双腔管，纤支镜定位，改左侧卧位手术开始；

麻醉维持：环泊酚、瑞芬太尼泵注，七氟烷吸入；

出入量：入量1200ml，出血100ml，尿量500ml；

18:40
手术结束，入PACU；

18:45
氟马西尼0.3mg，新斯的明1mg，阿托品0.5mg iv，患者未清醒，辅助呼吸人机对抗，间断静注环泊酚，瑞芬太尼；

20:10
血气PCO2 75.1mmHg，PO2/FiO2 187，气道压偏高(30+)，听诊双肺呼吸音稍粗，未及哮鸣音和干湿啰音，瞳孔等大，光反射正常；

20:15
地塞米松10mg，氨茶碱0.25mg iv，瑞芬太尼 iv，PEEP 5mmHg，呼吸对抗，ETCO2无降低；

送ICU？继续尝试拔管？

20:40
罗库溴铵10mg iv，瑞芬太尼泵注0.1ug/Kg/min；

21:15 血气

术中	20:10	21:15
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21:30
患者自动睁眼，停瑞芬太尼，自主呼吸平稳，拔除双腔管；

22:00
患者吸空气SPO2 88%，面罩吸氧SPO2 94%，吸氧送返病房；

术后第二天胸片：两肺纹理增多紊乱，两肺可见片絮及结节状高密度影（双肺渗出性改变）；

术后第5天患者出院；

02讨论

影响患者苏醒因素

• 麻醉药相对或绝对过量；
  
• 代谢紊乱：低血糖，高血糖，甲减；
  
• 低体温；
  
• 低氧、高碳酸血症、低钾、低钠或高钠等酸碱电解质紊乱；
  
• 手术因素：手术时间较长，大出血，颅内手术，术中严重并发症；
  
• 中枢神经系统损伤：脑缺血、脑出血；
  

麻醉中高碳酸血症原因

通气不足

• 呼吸中枢抑制：药物、中枢神经系统疾病；
  
• 神经肌肉抑制：椎管内麻醉平面过高、膈神经阻滞、肌松药残余；
  
• 呼吸机设置不当；
  
• 气道阻力增加：上呼吸道梗阻、支气管痉挛、慢阻肺、气胸等；
  
• 呼出气体重复吸入：呼吸活瓣失灵、钠石灰失效；
  
  

CO2产生过多

• 高代谢（恶性高热）、外源性CO2吸收过多（腔镜手术）；
  

高碳酸血症对机体影响

呼吸系统
轻、中度高碳酸血症

• 通过增高H+刺激化学感受器，兴奋呼吸中枢；
  
• 增强HPV，改善通气/血流；
  
• 促进肺泡表面活性物质生成；
  
• 抑制炎性介质导致的肺损伤；
  
• 预防肺水肿，改善肺的弥散功能；
  
  

急性PCO2超过80mmHg可直接抑制呼吸中枢

中枢神经系统

• 扩张脑血管，增加脑血流；
  脑血管扩张可引起脑水肿，增加颅内压，降低脑灌注；
  
• 严重高碳酸血症（>70mmHg）可直接损伤脑室周围白质，引起脑室内出血；
  
• 症状有头疼、焦虑、精神错乱、嗜睡、甚至昏迷（二氧化碳麻醉）死亡，出现症状时的PaCO2水平：急性:75-80mmHg，慢性:90-100mmHg；
  
  

心血管系统
轻、中度高碳酸酸血症

• 直接抑制心肌；
  
• 兴奋心血管运动中枢；
  
• 增加回心血量；
  
• 扩张冠状动脉；
  
  

严重高碳酸血症直接抑制心血管中枢减弱心肌收缩力、心律失常；长期严重的高碳酸血症增加PVR，导致肺动脉高压及右心衰。

其他

• 高钾血症；
  
• 肾上腺皮质及髓质分泌增加；
  
• 增加胃壁细胞碳酸酐酶活性，胃酸分泌增加；
  
• 降低骨骼肌（尤其膈肌）的肌张力，肌松效应难被新斯的明拮抗；
  
  

高碳酸血症处理

• 明确原因；
  
• 机械通气者增加分钟通气量；
  
• 自主呼吸者减少麻醉药用量、用拮抗药、辅助呼吸；
  
• 重复吸入可增加新鲜气流量、更换呼吸活瓣或钠石灰；
  
• 腔镜手术降低气腹压力，维持满意肌松；
  
• 治疗恶性高热、败血症等代谢增高的原发病；
  

瑞芬太尼输注拔管

瑞芬太尼输注可减少拔管引发的呛咳、躁动及血流动力学波动。调整瑞芬太尼的剂量使其既能避免呛咳又能避免清醒延迟及呼吸暂停。能使患者在耐管的情况下，意识完全清醒且能遵循指令。成功的关键在于拔管前其他镇静药物（吸入麻醉药及丙泊酚）已经充分代谢。

瑞芬太尼输注技术的拔管步骤

• 保证有效术后镇痛，可静注吗啡；
  
• 手术结束前，将瑞芬太尼调至合适的输注速度；
  
• 手术后适当阶段给予肌松拮抗药；
  
• 停止使用其他麻醉药物（吸入麻醉药或丙泊酚）；若使用吸入麻醉药，高流量洗脱；
  
• 持续正压通气；
  
• 尽量直视下吸引；
  
• 合适的体位；
  
• 不催促、不刺激，等待患者按指令睁眼；
  
• 停止正压通气；
  
• 自主呼吸良好者拔管并停止输注，自主呼吸欠佳者鼓励深吸气并减少输注量；
  
• 呼吸改善后拔管并停止输注；
  
• 拔管后严密监护至完全苏醒；
  
• 注意瑞芬太尼无长效镇痛作用，可被纳洛酮拮抗；
  
  

瑞芬太尼输注速度

• 多数研究认为瑞芬太尼0.01-0.05μg/（kg·min）输注能有效减轻呛咳反应和维持血流动力学的稳定，且不延长苏醒时间；
  
• 宁慧杰等研究认为颈前路手术患者苏醒期瑞芬太尼抑制拔管呛咳反应的效应室浓度：EC50为1.67ng／ml，EC95为2.13ng／ml。此浓度瑞芬太尼能有效消除呛咳、改善全麻苏醒质量；
  
• 李祺等研究瑞芬太尼抑制双腔管拔管期呛咳反应：
  

  	男性	女性
  ED50	0.18μg/kg/min	0.13μg/kg/min
  ED95	0.25μg/kg/min	0.17μg/kg/min

  
  

03总结

• 患者苏醒延迟要积极查找原因，血气分析可帮助诊断或排除酸碱电解质紊乱；
  
• 高龄患者麻醉用药尽量简单，术中避免低血压、缺氧、二氧化碳蓄积；
  
• 加强麻醉管理，增强安全意识；
  

编辑：王璐瑶

审核：申    磊

END

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术后人机对抗，导致潮气量不足、部分肺不张导致的二氧化碳排除受阻所致高碳酸血症？