麻醉诱导发生支气管哮喘怎么处理？

小五鞑靼 · 发表于 2023-11-8 21:18:29

姓名：毛某
性别：女性
年龄：41岁
入院日期：2023-09-30
记录日期：2023-10-03
主诉: 右上腹隐痛不适三月余
现病史：患者三月余前进食油腻饮食后出现右上腹痛，为阵发性绞痛，向右肩背部放射，伴恶心，有呕吐史，无皮肤巩膜黄染，无发热、畏寒，无心慌心悸，无胸闷气促，无呼吸困难，无呕血便血，曾在惠民医院行彩超：胆囊结石胆囊炎（报告未见）。期间腹痛反复发作至我院急诊予以补液抗炎解痉对症处理后好转，现为求手术治疗，来我院就诊，门诊拟诊“胆囊结石胆囊炎”收治入院，病程中患者食纳一般，二便正常，否认短期内体重明显减退。
既往史：有青霉素过敏史，剖宫产史，余无。
体温：36.1℃ 脉搏：73次/分呼吸：18次/分  血压：123/71mmHg  身高/体重：162/65kg
专科查体：右上腹轻压痛，无反跳痛，无肌卫
09-30 胸部CT：右肺上叶磨玻璃结节灶，建议6个月随访；两肺多发实性结节灶，年度随访；附见：胆囊结石。
09-30 胆囊炎、胆囊结石。

拟行手术：腹腔镜下胆囊切除术
术前用药：昂丹司琼4mg iv
麻醉诱导：丙泊酚100mg+舒芬太尼20ug+罗库溴铵40mg
自主呼吸时SPO2可至100%
辅助呼吸时：15:11 ETCO2呈三角尖形，考虑通气不佳，此时可能已经存在高气道压情况，病人SPO2一直99%，15:15插管后气道压最高升至51cmH2O，此时插管深度22cm，听诊两肺呼吸音，呼吸音低，基本听不到，插管深度改为21cm，再次听诊依旧很弱，此时未及哮鸣音。手控呼吸可见气管插管内有气流，确定插管在位。

15:20（当时应该先给了吸入，后去拿的甲泼尼龙，时间稍有误差）七氟醚2%，扩张支气管、降低气道反应性，并减轻支气管痉挛同时加深麻醉，机控潮气量500ml，同时观察气道压，稍微下降，但仍在45+cmH20，听诊上肺呼吸音较前稍明显，下肺呼吸音基本听不到
15：16甲泼尼龙40mg iv，气道压仍在40cmH20左右，此时听诊下肺呼吸音明显，上肺基本无呼吸音
15:31-15:41予氨茶碱0.25g：20ml5%葡萄糖  10min泵注
同时呼叫上级医师
15:35继续加深麻醉，七氟醚3%，机控潮气量400ml
15:40艾司氯.胺.酮10mg，同时观察气道压，较前有所下降，约30+cmH20，此后持续观察，气道压逐渐下降至22cmH20
15:50予追加罗库溴铵20mg开始手术，整个过程血压基本平稳

术中麻醉维持用药：2%七氟醚+1%丙泊酚200mg/h泵注，术中血压平稳
麻醉苏醒：手术结束后16:18-16:40以1%丙泊酚80mg/h泵注持续镇静。拔管前听诊患者肺部为大炮音，拟在镇静状态下待患者自主呼吸恢复后拔管，但患者突然出现了呛咳，当即迅速予拔除气管插管，拔管后患者呼吸平稳，无喘鸣，无喉痉挛等表现，意识清，对答切题。

这种情况下拔管可能遇到的问题：
气道梗阻–喉痉挛、或气道梗阻
通气不足–残留神经肌肉阻滞引起的神经肌肉无力，阿片类药物、镇静剂或麻醉药引起的呼吸抑制，疼痛导致的呼吸幅度减小。
不能充分清除分泌物–意识水平降低、咳嗽能力受损、呼吸道分泌物增多或分泌物黏稠。
气道保护能力下降导致吸入胃内容物–神经肌肉力量或协调性降低、意识水平降低、气道肿
胀或胃排空受损。
遇到这些问题后可能需要非计划二次插管：
气道可能因为分泌物的遮盖、气道创伤或肿胀而视野不佳。
如果患者存在喉痉挛，患者可能更难耐受插管延误以及持续长时间的插管操作。患者可能存在缺氧、高碳酸血症、酸中毒和血流动力学不稳定。

追问病史：患者及患者家属诉有感冒后哮喘病史，服用药物可缓解，具体药物不详，平时患者感冒后预先服用相关药物预防，近两年无感冒及哮喘发作。

如何识别插管后支气管痉挛？
支气管痉挛
临床表现：
通气困难
EtCO2升高
气道吸气峰压高
向上倾斜形 EtCO2波形
哮喘
潮气量降低
严重者寂寞肺
气体潴留引起的低血压
呼气时间延长

如何处理？
早期措施：
如果出现低血压，可能是肺气体潴留导致：快速断开呼吸回路
如果出现低血压、心动过速、和/或皮疹：参见过敏反应 #5

气道
吸氧：100% O2，10-15 L/min
如果出现喘鸣或低氧血症：考虑气管插管
优化呼吸:调整1:E 比(如1:3 或1:4):减小PEEP(0-5cmH0):避免过度通气(目标潮气量为6mL/kg)

加深麻醉
单次快速注射丙泊酚
增加七氟烷或异氟烷浓度
考虑追加肌松药

检查气道：
检查CO2波形以确认气道位置
听诊呼吸音排除支气管内插管
吸痰管检查气管导管有无扭结或粘液堵塞
检查声门上气道位置是否正确

药物应用：
·严重时：
肾上腺素5-10mcgIV每3-5min或者200mcg皮下注射，根据需要增加剂量。
考虑增加格隆溴铵0.2-0.4mglV；注意监测心动过速和高血压的发生
·如有喘鸣或心动过速发生：3 mL盐水中加入0.5 mL 2.25%左消旋肾上腺素，雾化吸入
·如果可以通气，给予支气管扩张剂：沙丁胺醇 4-8 揪MDI 或2.5 mg雾化吸入，含或不含异丙托溴铵
·考虑给予氯.胺.酮10-50mglV，硫酸镁1-2g iv，或氢化可的松100 mg IV

实验室检查：
·动脉血气分析和血清纤维蛋白溶酶检查

ECMO/体外循环：
·如严重：考虑ECMO/体外循环

如果术前知晓患者有哮喘病史，如何进行麻醉管理？
术前评估-麻醉前应尽量达到最佳哮喘控制。
我们会至少提前一周评估择期手术患者，以便有时间对治疗方案做出必要调整。患者应在整个围术期里坚持常规哮喘治疗。
在术前评估中应着重了解的病史包括：
●患者自觉哮喘严重程度
●过敏和特应症
●哮喘药物的使用
●诱发因素
●使用短效β2受体激动剂治疗的频率
●住院史和/或急诊就诊史
●严重发作时气管插管的病史
●口服糖皮质激素的使用频率和最近期使用情况
●近期上呼吸道感染(upper respiratory infection, URI)、窦感染，咳嗽或发热
●基线和目前的呼气峰流速(peak expiratory flow rate, PEFR)或第一秒用力呼气容积(FEV1)
根据这些信息，可将哮喘控制水平分为控制良好、控制欠佳或不受控制。哮喘控制欠佳的患者应在择期手术前将治疗方案调整到最优。

●哮喘控制不佳时的治疗–若哮喘控制不佳的患者需要为大手术行气管插管，建议在术前实施一个疗程的糖皮质激素补充。通常为口服泼尼松(如40mg/d)5日或静脉给予(IV)氢化可的松(如100mg，每8小时1次)5日。
●麻醉技术的选择–气管插管很有可能刺激支气管痉挛，根据手术需要选择合适的麻醉方法，可以使用面罩或喉罩通气，尽量避免全麻插管
●全身麻醉：诱导药物
血流动力学稳定的患者接受全身麻醉时，建议使用丙泊酚进行麻醉诱导。
血流动力学不稳定的患者可能应首选氯.胺.酮(可扩张支气管)或依托咪酯等药物。
拟行气管插管时通常会辅以静脉药物，多为阿片类和/或利多卡因，以抑制气道反射并强化主要麻醉诱导剂的镇静作用。
●全身麻醉：维持药物
应使用七氟烷、异氟烷或氟烷维持麻醉。地氟烷可能会刺激气道，因此不应使用或使用时必须谨慎。某些患者或操作可能最适合全凭静脉麻醉(TIVA)。
和会引起大量组胺释放的神经肌肉阻断剂相比(NMBA，如阿曲库铵和琥珀胆碱)，首选无此效应的NMBA(如罗库溴铵、顺阿曲库铵和维库溴铵)。逆转NMBA的新斯的明偶尔会导致支气管痉挛。
大剂量或极快速给予吗啡和哌替啶时，可导致组胺大量释放。因此首选不引起组胺释放的合成阿片类。
●通气–在全身麻醉期间，受控低通气包括使用低潮气量、减少吸气时间、增加呼气时间以及谨慎使用呼气末正压通气(PEEP)。应注意避免过度充气、呼吸叠加、空气潴留和气压伤。
●术中支气管痉挛的治疗–初始治疗包括：
将吸入氧分数(FiO2)增至100%
手动通气
加深麻醉
未能缓解的患者应接受短效β2受体激动剂治疗：通过定量吸入器吸入8-10揿，或通过雾化器给予2.5mg。更为严重的支气管痉挛可能需要格隆溴铵或阿托品、肾上腺素、镁剂和类固醇。偶尔需要使用体外膜肺氧合治疗严重支气管痉挛。
●全身麻醉的苏醒-目标是顺利苏醒。术中情况复杂的患者可能需要术后镇静和受控通气。
●术后痛疼控制-高质量的术后疼痛控制、继续使用哮喘药物(包括短效β2受体激动剂)、诱发性呼吸训练和早期活动对患者有益。
●紧急操作–此时的麻醉诱导应兼顾快速控制气道、维持血流动力学稳定以及达到可以避免气管插管导致支气管痉挛的麻醉深度。

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