为什么要反复强调吃药治不好失眠—纠正麻醉医生在睡眠障碍诊疗过程中的几个误区

糖糖不次糖 · 发表于 2023-11-13 01:01:27

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2023-11-13 01:01 上传

为什么要反复强调吃药治不好失眠

纠正麻醉医生在睡眠障碍诊疗过程中的几个误区

作者：马敏

导师：陆智杰教授

麻醉学科是一门涉及多个领域和专业的综合性学科，它不仅包括围手术期的麻醉管理，还包括疼痛医学、重症医学、急救医学等方面的内容。随着科技的发展和医学的进步，我们对麻醉学科的认识也在不断的加深，逐渐意识到麻醉医生的职责和作用不应该仅仅局限在手术室，而应该拓展到更广泛的领域和层面。我们开始不断地拓宽麻醉学诊疗范围，探索更多的麻醉学应用和服务，为更多的患者提供更好的医疗保障和健康服务。

尤其在脑科学相关机制方面，我们不断地推陈出新，发现和创造了许多新的麻醉学诊疗手段和方法。其中，关于睡眠障碍诊疗这一诊疗手段，是我们近年来寻找到的一个重要的突破口，也是我们的一个优势和特色。睡眠障碍是一种常见的临床问题，它不仅影响患者的生活质量和工作效率，还可能导致多种心脑血管疾病、代谢紊乱、精神障碍等并发症，甚至危及患者的生命。睡眠障碍的发生和发展与脑功能的异常密切相关，而麻醉医生正是对脑功能的调控和保护有着丰富的经验和独到的见解的专业人士。因此，麻醉医生有着天然条件，参与睡眠障碍的诊疗和研究，为饱受失眠困扰的患者开辟一条新的治疗道路。

麻醉医生在睡眠障碍诊疗中发挥着独特的作用和价值，这得益于我们的先天优势，即对脑功能和睡眠过程的深入了解和精准控制。一方面，我们大部分的工作是让患者安全舒适度过围手术期，这就要求我们能够根据患者的具体情况，选择合适的麻醉方法和药物，实施专业的操作和监测，保障患者的生命体征和神经功能的稳定。在围手术期内，我们专业的操作和个体化的用药都是保障这一过程的平稳有序。从入睡到维持再到唤醒，我们能够对患者的睡眠过程进行有效的把控，使患者在麻醉状态下达到最佳的生理和心理效果。另一方面，我们对脑功能和睡眠过程的深入了解和精准控制，也使我们能够对睡眠障碍患者进行更为专业和综合的诊疗和管理。睡眠障碍是一种复杂的综合致病结果，它涉及多个系统和器官，与脑功能的异常密切相关。当我们真正进入睡眠障碍患者的实际诊疗中，千万不能将患者的失眠简单地与麻醉联系起来，而应该从多个角度和层面去分析和解决患者的问题。接下来和大家探讨几个问题，是我们在诊疗过程中必须要明确的。

01、既然睡眠障碍是一个疾病就必须要有严格的诊断
我们很多医生在面对睡眠障碍患者时，往往只关注其睡眠质量的改善，而忽视其睡眠障碍的病因和机制。我们常常想着用麻醉药物来帮助患者入睡，比如丙泊酚、右美托咪定或者其他药物合剂，这些药物都有很强的镇静催眠作用，可以让患者迅速进入睡眠状态。让一个失眠患者睡觉对于我们麻醉医生来说是轻而易举的，不仅仅是失眠患者，就算是正常人也很难抵抗我们手术中使用的强大的镇静催眠药。

但是，这样的治疗方式真的能够解决患者的睡眠障碍问题吗？失眠是一个由多种因素导致的综合性疾病，它可能与患者的生活习惯、心理状态、生理状况、环境因素等有关，而且每个患者的情况都不尽相同。我们在面对失眠这个综合性的问题时，正确的诊疗思路是寻找致病因素和可能导致该疾病长期不能解决的原因，而不是简单地用药物来掩盖其表现。就目前来说，明确诊断是我们在睡眠障碍诊疗中经常忽略的一个重要步骤，没有明确的诊断，我们就无法制定合理的治疗方案，只是在一次次的麻醉我们的患者，让他们暂时的睡一觉，而不是真正的解决他们的问题。即使你用了各种药物，即使患者确实在服药后或者注射后能够酣然入睡，但是这样的效果能持续多久呢？一辈子吗？这显然是不可能的，而且长期使用药物还可能带来一些不良的副作用和依赖性，反而加重患者的痛苦。在我之前的文章（当我们在谈睡眠障碍诊疗时，我们在谈什么）中曾用了很大篇幅去阐述明确诊断的重要性。

就目前来说，多导睡眠监测是一个可信度高，参考意义重大的诊断手段。它可以通过记录患者的脑电、心电、肌电、呼吸、血氧等多个参数，来反映患者的睡眠质量和结构，以及睡眠过程中可能出现的异常。根据患者的诊断报告我们能很明确的了解患者睡眠分期以及各期的影响因素。比如，OSAS患者为何没有深睡眠，而且断断续续没有连续的睡眠时间，是因为他们在睡眠中反复出现呼吸暂停和低通气，导致低氧血症和高碳酸血症，刺激呼吸中枢和交感神经，引起觉醒反应和血压升高，从而破坏了睡眠的连续性和深度。不安腿综合征为何刚一进入睡眠的边缘就被自己“抖”醒了，是因为他们在睡眠前或睡眠初期出现下肢不适感，如麻木、刺痛、瘙痒等，伴有强烈的活动欲望，只有通过活动下肢才能缓解不适感，从而影响了入睡的过程。入睡难患者辗转反侧究竟在“想”些什么，是因为他们在睡眠前或睡眠中出现过度的思考和担忧，导致大脑无法放松和平静，从而影响了入睡的速度和质量等问题。

当我们拿到患者这份客观检查时，我们就对他的失眠情况有了一个大致的判断。若非如此，我们该用多大剂量的药物才能让OSAS患者有一个满意的睡眠呢。而且类似于这类患者，我们在没有明确诊断情况下使用助眠药物，会不会加重该患者的低通气程度亦或是致使呼吸暂停时间延长呢，其潜在风险不言而喻。故明确诊断后的针对性治疗才能达到“釜底抽薪”的效果。

02、药物治不好失眠
在睡眠障碍的诊疗中，我们必须要明确一个观点，那就是药物治不好失眠。这个观点并不是说药物没有作用，而是说药物不能从根本上解决失眠的问题，只能暂时缓解失眠的症状。我们可以用一个类比来理解，就像我们的外伤患者，疼痛是他们最主要的表现，我们可以使用各种镇痛药物去使他们不再疼痛，但是这样就能治好他们的外伤吗？他们的创口就能消失吗？显然不是，我们还需要对他们的创口进行清创、缝合、包扎等处理，才能促进他们的伤口愈合，防止感染和并发症的发生。同样的，对于来睡眠门诊的大部分患者，他们的失眠也是由多种因素导致的，可能与他们的生活方式、心理状态、生理状况、环境因素等有关，我们不能只关注他们的睡眠质量，而忽视他们的睡眠障碍的病因和机制。我们需要对他们进行全面的评估和检查，找出他们的失眠的原因和影响因素，才能制定合适的治疗方案，才能从根本上改善他们的睡眠状况，提高他们的生活质量。

因此，我们强烈建议我们的年轻医生，如果在一开始患者量较少的话，多一点时间去当一个合格的倾听者，了解患者的睡眠史、病史、家族史、社会史等，掌握患者的睡眠障碍的特点和影响因素，建立良好的医患关系，增加患者的信任和配合。当病例数足够你就会发现睡眠障碍只是该患者诸多问题中较为突出的，他们可能还有其他的身体或心理的问题，需要我们综合考虑和处理。单纯的使用助眠药只能让患者用药剂量越来越大而患者满意度越来越差，因为药物不能解决他们的根本问题，而且还可能产生一些不良的副作用和依赖性，反而加重他们的痛苦。对于不同年龄阶段、不同性格、不同事件导致的睡眠障碍，我们应该根据他们的具体情况，采用不同的治疗方法。就年龄而言，不同的年龄阶段受其体内的激素水平干扰而表现出不同的情况，比如更年期患者往往入睡困难，以心烦气躁为著，在治疗中应以综合治疗为主，辅以中成药降燥，调节激素水平，改善情绪状态。在诊治因突发问题导致的睡眠障碍，如工作压力、家庭纠纷、经济困难等，应以心理干预为主，辅以助眠药助其入眠，帮助患者缓解心理压力，提高应对能力，解决实际问题。

在诊治一些老年患者长期眠浅易醒患者，应更重视其睡眠认知干预，而不是一味地增加药物剂量或更换药物种类，因为这些患者往往对自己的睡眠有一些错误的认知和期待，导致他们对睡眠过于敏感和焦虑，从而影响了睡眠的质量。我们应该对他们进行睡眠教育，纠正他们的错误认知，建立正确的睡眠观念和习惯，提高他们的睡眠自信和满意度。此类患者个人时间充裕，可建议其参加物理治疗代替部分药物或规划合适运动、学习时间分散其注意力，增加他们的身心健康和生活满足感。这里只是举了几个简单的例子，回归到之前的话题，单纯的药物治疗无法治愈患者，只是在这个阶段中的辅助，我们更重要的是明确诊断、分析病情、综合治疗，在治疗过程中按时随访，优化方案。

对于麻醉医生来说，我们引以为豪的丙泊酚、咪达唑仑、右美托咪定是一些常用的麻醉药物，它们都有很强的镇静催眠作用，可以让患者在手术或检查中迅速进入睡眠状态，保障患者的安全和舒适。但是，这些药物在治疗睡眠障碍的患者时，该如何定义其治疗的功能呢？它们是否能够真正改善患者的睡眠质量和结构呢？它们是否能够帮助患者恢复正常的生理睡眠周期呢？它们是否能够让患者摆脱药物依赖呢？这些问题都值得我们深入思考和探讨。或许有的老师发现，使用上述药物后患者确实能“睡一个好觉”，但是脱离了这个药物后患者又当何处，亦或是我们用该药物每晚定时调整其睡眠节律，能否实现呢。我们的终极目标是让患者恢复正常生理睡眠周期，摆脱药物依赖，我们如何利用这些药物实现我们的目的呢。

我们在临床中观察，接受无痛胃肠镜的患者中有部分是睡眠障碍患者，予以丙泊酚后患者全程舒适，唤醒以后均表示“从没有过如此高质量睡眠体验”，回访患者表示完全苏醒后头脑清爽，感觉因睡眠障碍导致的“脑内垃圾”被清除一空，从这些患者的表述中我们是否能够找到我们使用丙泊酚诊治睡眠障碍患者中的新思路，留给大家思考。

我们认为，这些麻醉药物在治疗睡眠障碍的患者时，应该作为一种辅助的手段，而不是主要的目的。这些药物可以在一定程度上改善患者的睡眠质量，但是不能从根本上解决患者的睡眠障碍的病因和机制，也不能恢复患者的正常生理睡眠周期，也不能让患者摆脱药物依赖。这些药物的作用是暂时的，而不是持久的，如果长期使用，可能会产生一些不良的副作用和依赖性，反而加重患者的痛苦。因此，我们应该在明确诊断和分析病情的基础上，综合考虑患者的具体情况，合理使用这些药物，控制好剂量和时间，避免滥用和过度依赖，同时配合其他的非药物治疗，如认知行为疗法、生活方式干预、心理咨询等，才能达到最佳的治疗效果。我们的终极目标是让患者恢复正常生理睡眠周期，摆脱药物依赖，这需要我们和患者共同努力，不断优化治疗方案，按时随访，评估效果，调整策略。

03、睡眠障碍并非急症，需慢治缓治
对于睡眠障碍，医生和患者都应明确该疾病的复杂性和慢性特征。医生和患者均应认识并接受睡不着这一现象的客观存在，而且也不应期待在使用药物后立即见效。患者在治疗过程中要充分接受有可能今晚入睡困难或质量不佳的现实，而不是过分焦虑和抗拒。

接受事实再去治疗这样患者的依从性会大大提高。初次就诊时，我们根据患者的诊断和其病史描述可以大概确定一个未来一周的治疗方案，并要求患者在接下来的一周认真记录“睡眠日记”，以便我们了解患者的睡眠状况和药物反应，告知患者要定期前来复诊，以便调整药物剂量和治疗方案。在整个过程中，患者的主观感受我们要充分的理解和尊重，长期失眠患者四处求医和其复杂的情感体验确实需要倾诉和支持，我们要认真记录，并在以后的随访中反复对比，确认哪些情况好转，有无新发情况等等。每位患者都应该建立病史档案，一方面可以持续动态掌握患者病情发展与转归，及时发现和处理可能出现的并发症或复发情况；另一方面，我们也可以通过这一份份病例回顾、总结、完善，以便我们诊治水平和业务能力提升，为更多的睡眠障碍患者提供更优质的服务。

04、单打独斗永远无法成功团队建设尤为重要
我们计划成立围术期医学下的睡眠障碍诊疗项目时，不能只依靠个人的力量和能力，这样是十分单薄且效能低微的。一位麻醉医生独立开展这项业务是不现实的，这是在建立其对该疾病正确的认知下描述的，或者说我只是在门诊进行星状神经节阻滞就能解决所有的问题吗？我们需要对自己的身份定位清晰，我们是睡眠障碍的诊疗专家，而不是单纯的麻醉医生。睡眠障碍患者人群是十分巨大的，单纯的阻滞或辅以一定的药物可或许对于部分人群有疗效，但是面对形形色色的患者我们如何能保证自己一针见效？所以结合上面我提到的，如果真正的想在这一块做好做稳，需要踏踏实实地建立自己的团队，与其他的专科医生和专业人员合作，形成一个多学科的综合诊疗模式。分工明确的前提下认真诊断、仔细检查，做好鉴别诊断，做好随后的物理治疗和情绪辅导，才能真正地为患者提供个性化、全面化、有效化的治疗方案，提高患者的睡眠质量和生活质量。目前，新青年麻醉论坛特开辟了麻醉治疗学板块，且就睡眠障碍这一特别栏目成立了微信骨干群，大家在群内可以交流经验、讨论病例、拓展相关领域知识。

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