产科麻醉医生笔记 | 妊娠合并哮喘

糖糖不次糖

病情介绍

患者，女，29岁，因“停经40+5周”入院待产。7年前诊断哮喘，孕前1年哮喘急性发作1次，“布地奈德”治疗好转。孕26周，因感冒诱发哮喘再次急性发作，表现为咳嗽、喘息，双肺听诊可闻及哮鸣音。雾化吸入布地奈德治疗后症状缓解。入院前无咳嗽咳痰、喘息、呼吸困难等。

入院体格检查：体温36.3℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压95/56mmHg。听诊双肺呼吸音清晰，未闻及哮鸣音。

入院诊断：妊娠合并哮喘；G1P0 40+5周宫内孕头位单活胎待产。拟在腰硬联合麻醉下行剖宫产手术。

处理经过
术前禁食6h，禁饮4h，备哮喘药物。常规监测，心率 84 次/分，血压106/62mmHg，呼吸20次/分，SpO2 97%。左侧卧位下L3～4间隙实施腰硬联合麻醉，鞘内给予0.5%布 比卡因2.4ml，麻醉平面T6。手术开始3min后顺利娩出一活婴，静推咪达唑仑2mg，舒芬太尼5μg 镇痛镇静。整个术中平稳，历时41min，共输液1000ml，尿量100ml，出血300ml。手术结束后，给予双侧腹横筋膜阻滞联合静脉镇痛行术后镇痛治疗。

相关知识点

哮喘是一种异质性疾病，以慢性气道炎症为特征。临床表现为支气管收缩、炎症及气道高反应性。典型症状为气喘、胸闷、呼吸困难及咳嗽。运动、病毒感染、疼痛、应激时，可加重哮喘症状。

妊娠与哮喘

哮喘是妊娠最常见的肺部疾病，妊娠期哮喘发病率3.8%～8.4%，妊娠合并哮喘者占孕产妇0.3%～1.3%，55%哮喘患者妊娠期经历至少一次哮喘急性发作。妊娠期正常孕妇可伴代偿性呼吸性碱中毒，妊娠期增大子宫使膈肌抬高，功能残气量下降，氧储备减少，耗氧量增加。30%～40%哮喘在妊娠期加重，妊娠期哮喘患者为20%～45%，在妊娠中期急性发作。妊娠前或妊娠早期推荐肺功能检查评估患者呼吸功能，其中FEV1（第1秒用力呼气量）与PFFR（呼气流速峰值）是评估哮喘控制的常用指标，FEV1＞80%，PFFR＞80%，提示哮喘控制良好。

哮喘急性加重和症状控制不良与孕产妇与胎儿预后不佳相关。妊娠期哮喘急性发作可增加妊娠并发症（先兆子痫增加30%、妊高征增加17%等）风险、增加围生期不良结局 （低体重和早产增加14%、先天畸形增加 21%）及子代儿童早期呼吸系统疾病风险（出生后5年内哮喘风险增加23%，肺炎风险增加12%）。恰当的治疗和良好的哮喘控制可减少这些并发症。妊娠前的药物治疗应延续到妊娠期，常用的吸入激素布地奈德、β2 受体激动剂沙丁胺醇、孟鲁司特或茶碱，不增加胎儿异常的风险。可降低妊娠期哮喘发作风险。妊娠期停止使用吸入性激素是哮喘急性加重的重要危险因素。

预防哮喘急性发作、改善持续下降的肺功能是哮喘患者妊娠期治疗的两个主要目标。妊娠期哮喘急性发作时，为避免母体和胎儿出现低氧血症，需立即药物治疗。吸入性短效 β2 受体激动剂如沙丁胺醇可治疗哮喘急性发作，快速缓解症状。妊娠期如发生持续性哮喘，吸入性糖皮质激素是一线治疗方案，首选布地奈德。根据哮喘严重程度采取药物阶梯治疗。推荐不同剂量吸入性糖皮质激素，必要时可联合长效 β 受体激动剂如沙美特罗。如果哮喘 患者需要前列腺素来终止妊娠、促宫颈成熟、引产或控制子宫出血，推荐使用前列腺素E1或E2（普贝生），不推荐前列腺素 F2α 类似物（拉坦前列素），后者可引起药物相关的支气管收缩。

专家点评

本例患者妊娠前确诊哮喘7年，妊娠前1年曾急性发作，发作时“吸入布地奈德”治疗，效果好。本次妊娠孕26周，因感冒诱发哮喘急性发作，布地奈德雾化吸入2d，症状缓解。孕 40+5 周在腰硬联合麻醉下顺利实施剖宫产。

妊娠合并哮喘围手术期管理主要考虑以下几个方面。

● 终止妊娠时机和方式：哮喘稳定期，终止妊娠时机和方式同普通孕妇。哮喘急性发作，经积极治疗后，缓解稳定者，严密监测孕妇、胎儿情况，可期待至足月，如果积极治疗后， 病情恶化加重，发展成哮喘持续状态，建议尽早终止妊娠。

● 麻醉方式选择：妊娠合并哮喘患者首选椎管内麻醉，但需控制麻醉平面不超过 T6。如果有椎管内麻醉禁忌证时，情况允许范围内采用喉罩通气，避免气管插管，气管插管是支气管收缩的强力刺激因素，尽可能避免，以减少术中支气管痉挛风险。喉罩建议选择四代双重防误吸喉罩。如果气管插管不可避免时，需要注意以下事项（详见本章术中管理部分）。本例患者，有哮喘急性发作病史，使用布地奈德治疗后，症状控制，入院时无咳嗽咳痰、喘息、呼吸困难，腰硬联合麻醉，麻醉平面 T6，术中平稳，无哮喘发作。

● 围手术期管理 术前评估与准备：择期手术术前1周，评估哮喘严重程度、药物使用及是否合并感染等。合并上感者，暂停择期手术。术前使用吸入性药物，将哮喘控制在最佳状态。哮喘药物治疗持续至手术当天，茶碱（术前一晚停用）除外。哮喘控制欠佳者，建议术前补充一个疗程的糖皮质激素，泼尼松口服40mg/d或氢化可的松静脉注射 100mg，tid，共5d，防止支气管痉挛急性发作。由于产科因素，需要急诊剖宫产手术但又存在活动性支气管痉挛者，立即吸氧、β2受体激动剂雾化吸入和氢化可的松或甲泼尼龙静脉滴注，尽量改善肺功能。

● 术中管理：管理原则是避免诱发支气管哮喘发作因素、处理哮喘急性发作。首先，避免使用有组胺释放药物（哌替啶、吗啡、氯化琥珀胆碱、阿曲库铵、麦角等）和有气道刺激作用的药物（地氟烷等），选用具有支气管扩张作用的药物（氯氨酮、艾司氯.胺.酮等） 以及可安全用于哮喘患者的药物（芬太尼、舒芬太尼、罗库溴铵、维库溴铵、七氟烷等）。其次，术中预防诱发支气管哮喘。如全麻气管插管不可避免，插管、拔管前使用利多卡因等对气道进行充分表面麻醉，吸入β2受体激动药松弛呼吸道平滑肌。插管、吸痰及拔管时保持一定麻醉深度，避免在浅麻醉状态下操作，确保通气，警惕误吸发生。术中采用肺保护性通气，减少空气滞留。具体方法；小潮气量（6～8ml/kg），延长呼气时间，适当降低呼吸频率，缩短吸气时间，谨慎使用 PEEP。

● 围手术期管理：警惕支气管痉挛、哮喘发作。椎管内麻醉时，患者清醒，哮喘发作容易诊断，处理同非麻醉患者。全身麻醉时，出现以下症状，警惕发生支气管痉挛、哮喘发作：潮气量减少，气道压高，ETCO2改变（波形上斜、波形严重降低或缺失），血氧饱和度降低，双肺可闻及哮鸣音。一旦出现，立即吸入纯氧，手动通气并加深麻醉，加深麻醉后支气管痉挛不能缓解者，可使用短效β2受体激动剂，必要时使用肾上腺素。

综上，哮喘是妊娠期最常见的肺部疾病，临床表现为支气管收缩、炎症及气道高反应性。妊娠可加重病情，增加急性发作的风险。妊娠期如发生持续性哮喘，吸入性糖皮质激素是一线治疗方案，首选布地奈德。病情恶化进展成哮喘持续状态，应尽早终止妊娠。麻醉方式首选椎管内麻醉，麻醉平面不超过 T6，椎管内麻醉禁忌时，情况允许范围内采用喉罩通气。术中避免诱发支气管哮喘发作因素（避免气管插管、足够麻醉深度，避免在浅 麻醉状态下操作），避免使用有组胺释放药物（哌替啶、吗啡、氯化琥珀胆碱、阿曲库铵、麦角等）。围手术期警惕支气管痉挛、哮喘急性发作。全身麻醉下哮喘急性发作，立即吸入纯氧，手动通气并加深麻醉，使用短效 β2 受体激动剂，必要时使用肾上腺素。椎管内麻 醉下哮喘急性发作，处理同非麻醉患者。

（江晓琴　吴　兰）

更多精彩内容尽在产科麻醉医生笔记

登录/注册后可看大图