欧洲失眠指南：2023年失眠诊断和治疗最新进展解读

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刘朋飞 徐州医科大学附属医院 麻醉科

蔡青 同济大学附属上海市第四人民医院 麻醉睡眠中心

李启芳（通讯作者） 同济大学附属上海市第四人民医院 麻醉睡眠中心

据中国睡眠医学会的最新统计，我国成年人的睡眠障碍患病率达38.2%，还有为数不少的青少年和儿童的失眠问题一直没有受到重视。在当前后疫情时代经济下行，行业内卷加剧和短视频日益流行的时期，受失眠问题困扰的人群日益增多和严重。对于失眠症患者，发现问题和找到问题的原因不是重点，重点在于如何有效、直接的解决问题。最近德国Riemann教授在《journal of sleep research》发表了最新的欧洲失眠指南，影响很大，但国内和欧美国家的失眠有明显不同，主要表现在：1、国内睡眠中心挂牌很多，实实在在为患者解决睡眠问题的团队不多，往往以睡眠检测和配呼吸机为主，2、国内中医、西医并存，西医配药为主，医生没有内在积极性。中医夸大疗效，靠增加患者的粘性而反复治疗相同的病人，3、睡眠监测，评价的手段产品过多，有效治疗的方法过少，会议学会过多，解决失眠问题过少。有鉴于此，我们和一群对失眠治疗共同感兴趣的麻醉医生翻译和节选了其核心内容，让国内医生了解最新的欧美失眠进展，并附上我们临床实践中的肤浅感悟和解读，以向国内专家学习和交流。

摘要

自2017年以来，失眠领域的进展要求对《欧洲失眠指南》进行更新。失眠症及其合并症的诊断流程建议如下：临床访谈（包括睡眠和病史），使用睡眠问卷和睡眠日记（体格检查以及其他必要的措施）（A）。不建议用活动描记法对失眠症进行常规评估（C），但是它对于鉴别诊断可能有用（A）。如果怀疑有其他睡眠障碍(如周期性肢体运动障碍、睡眠相关呼吸障碍等)、难治性失眠(A)和其他适应症（B），应使用多导睡眠描记法进行评估。失眠的认知行为疗法被推荐作为任何年龄的慢性失眠成年人(包括有合并症的患者)的一线治疗方法，无论是面对面的形式，还是数字化的形式(A)。当失眠的认知行为疗法疗效不足时，可以使用一定的药物干预疗法（A）。苯二氮卓类药物(A)、苯二氮卓类受体激动剂(A)、达利雷生(A)和低剂量镇静抗抑郁药(B) 可以用于短期失眠(≤4周)的治疗。权衡利弊后，在某些情况下开始使用这些物质进行长期治疗(B)。在某些情况下，食欲素受体拮抗剂可使用长达3个月或更长时间(A)。年龄超过55岁的患者可使用褪黑素缓释剂长达3个月(B)。抗组胺能药物、抗精神病药物、快速释放褪黑素、拉美替恩和植物疗法不推荐用于失眠治疗(A)。光疗和运动干预可能是失眠认知行为治疗的辅助疗法(B)。

作者解读：临床医生需要非常熟悉失眠诊断和治疗的国际最新指南进展和共识，但在具体的病人诊疗中需要根据自己经验和患者要求灵活变动，以安全有效、恢复自然睡眠为目的。我们常说临床指南让你成为一个合格的医生，经验和灵活让你成为一个卓越的医生。我们建议在解读临床指南或专家共识的过程中应该采用二重证据的法则，即指南中推荐的治疗与临床病人的实际效果相互印证，找到疾病的共性和具体病人的个性。本指南的优点：1、CBT-I和药物疗法得到一定的调和，建议在与患者交流或不同专业医生沟通后是否采用一线疗法。2、药物治疗针对不同类型药物服用时长有明确的建议。3、不推荐的药物及疗法有明确表述。本指南的缺点：1、CBT-I治疗失眠的脱落率较高，特别是国内人群信仰缺乏，认知能力有待提高的情况下更多，结合操作性治疗如针灸、颊针等可能会获益。2、对药物治疗无效和明确拒绝CBT-I治疗的患者无明确治疗建议，我们认为在重新评估诊断的基础上，采用交感神经阻滞或短时间的麻醉催眠是一个可以探索的方向。3、药物治疗没有指出如何减停，一个治疗开始，应该明确说明如何结束治疗，睡眠是人与生俱来的本能，应该以回归自然睡眠为目标。

注：A：非常强烈的推荐，B：强烈的推荐，C：弱， D：非常弱的建议

01、概述

1.1 什么是失眠症？

失眠是一种睡眠障碍，人们努力入睡或努力保持睡眠状态。有人这两种问题都有，有一些人可能早上早醒，比预期早醒后无法再入睡。重要的是，这些夜间睡眠困难还会伴随严重的白天问题，会影响人的最佳工作能力。白天疲劳，情绪低落或易怒，注意力不集中。当这些问题在3个月的时间内每周至少出现三次，可以被诊断为“失眠症”。失眠是一种非常常见的疾病(占欧洲成年人口的10%)，除了给个人带来巨大痛苦外，它还增加了医疗保健服务和整个社会的成本。

作者解读：1、失眠症诊断的重点在日间功能，包括身体功能和心理功能的损伤程度而不是睡眠时间的长短，且有明确的因果关系；2、单独存在的失眠症很少，常常伴有心理如焦虑、抑郁、强迫、双向情感障碍或身体如高血压、糖尿病、心脏病等疾病；3、诊断的主要功能是让医生在与患者，医生与医生之间的交流中在说同一个内容，在临床医疗中，医生的重点应该是治疗，而不是诊断）。

1.2 如何治疗失眠？

目前，治疗失眠有两种方法。根据科学证据，第一种也是最有效的方法是失眠的认知行为疗法(CBT-I)。顾名思义，CBT-I针对的是失眠的精神或认知方面以及行为方面，从而重建健康的睡眠模式。CBT-I疗法可以是一对一(面对面)或团体治疗，也可以是数字治疗，一种基于网络的干预或基于治疗的应用小程序形式。治疗失眠的第二种方法是药物治疗。有各种各样的睡眠药物可用，但建议只能短期服用这些药物 (不超过4周)，以避免身体对它们产生依赖。在某些情况下，权衡利弊后，一些药物可以服用更长时间。

作者解读：1、CBT-I治疗失眠在当今医保支付的情况下在公立医院开展有一定的困难，2、CBT-I实施中与医生的个人能力和责任心有很大关系，医患信任是治疗的基础，其五大内容在具体病人治疗中应该个体化，有所侧重，3、药物治疗失眠由于其简单直接而在中国广泛应用，其主要的困境有三个，a，吃着安眠药患者的睡眠问题没有改善，b,安眠药的副作用影响日间功能和心身健康，c,想停安眠药找不到专业的医生指导和帮助。

1.3 本指南推荐的治疗方法

建议所有失眠患者，无论是否有其他医学问题或精神健康问题，都可以将CBT-I作为他们的初始治疗。CBT-I可以由临床医生或治疗师面对面提供，或者在指导下使用科学演示的网络或移动治疗平台进行数字化治疗。如果这种方法不够有效，建议患者和治疗医生共同决定是否开始用药。目前，有证据表明，一般来说，药物治疗的持续时间最多应限制在4周，即使这样也要小心：耐药性在几天到几周内就会产生。不建议增加剂量，这可能会加速药物依赖性的发展。在某些情况下，仔细权衡利弊后，可能需要更长时间的药物治疗。

作者解读：1、国内常常一开始就是药物治疗，产生的主要原因如下：a,病人认为吃药打针才是治病，接受CBT-I治疗需要一定的认知水平，b,CBT-I的收费和治疗的技术要求和耗时限制了医生的积极性c,CBT-I治疗违背人好逸恶劳的本性和中国人靠的思想如病人靠医生才能把病治好而难以坚持；2、国内由于失眠症患者就诊的科室非常多，且由于文化属性的原因，失眠症患者往往讳疾忌医，导致安眠药治疗非常随意，形成指南是一个版本，现实病人服药是完全不同的版本；3、长期口服安眠药的副作用及其对睡眠结构的破坏被严重低估，医源性失眠需要引起重视。
02、失眠的诊断

2.1 失眠主诉

根据DSM 5、ICSD-3和ICD-11，慢性失眠症的诊断仍然仅仅基于临床病史(记忆)和患者关于入睡困难或睡眠维持困难或早醒的自我报告。同样，在临床上必须考虑这些睡眠症状是否伴有对睡眠的不满意和任何日间功能的损害，以及尽管给予了充足的睡眠时间，也有机会在舒适的环境中睡觉，但仍会出现上述睡眠障碍。诊断失眠症时，与睡眠潜伏期、睡眠持续时间或夜间觉醒频率相关的定量标准不一定要满足。连续3个月，每周至少有3个晚上出现失眠并伴有日间功能受损，是慢性失眠症临床评估的最低标准。

2.2睡眠日记和问卷

正如2017年指南所认识到的那样，失眠的评估应该通过使用睡眠日记来支持，至少持续7-14天。失眠严重指数(ISI)是衡量失眠症严重程度的既定工具。ISI的评分范围从0到28分。8 ~ 14分表示亚临床失眠，15 ~ 21分表示中度重度失眠，22 ~ 28分表示重度失眠。作者建议将10分作为社区环境中病例的分界线。分值变化8.4分作为中度改善的标志。常用的匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）可能有助于获得更广泛的睡眠相关症状，这可能与失眠的判断有关。PSQI提供的值从0到21，高于5的值被认为反映了临床相关的睡眠障碍。然而，应该指出的是，PSQI并不是衡量失眠障碍的指标，但它广泛地询问了一系列其他睡眠障碍的症状。

与此同时，各种调查问卷已经出现，不仅可以衡量失眠情况，还可以测量睡眠障碍的许多其他方面。据我们所知，目前还没有一份针对睡眠和日间障碍的单一的、全面的、有效的问卷用于临床，这是迫切需要的。

2.3 活动记录仪

尽管关于活动描记术的文献在不断增加，其可用性可能会变得越来越普遍，但在常规临床中支持强制将活动记录仪用于评估和诊断失眠的证据仍然有限。与多导睡眠描记仪相比，活动描记术不能区分失眠患者和睡眠良好的患者。活动描记术可能主要用于鉴别诊断，识别不规则的就寝时间模式，然而，活动描记术不能像多导睡眠描记仪那样提供有效的睡眠相位评估。

2.4多导睡眠描记仪（PSG）

当临床怀疑有其他睡眠障碍，如周期性肢体运动障碍(PLMD)或任何类型的睡眠相关呼吸障碍，如阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)，应该进行PSG检查。然而，对于诊断失眠，PSG并不是必要的。一些关于失眠的PSG文献荟萃分析显示，PSG诊断失眠特异性不足。我们建议在对各种治疗干预(CBT-I和/或催眠药)难以治愈的失眠患者中也应该进行PSG，目的是发现迄今为止隐藏的睡眠障碍。在有疲劳/疲劳相关事故风险的患者中(即专业司机等)，以及在怀疑主观和客观结果之间存在巨大不匹配的患者中，也应该行PSG检测。主观和客观之间存在差异的潜在解释为可能是由于失眠患者睡眠微观结构的改变，包括微觉醒频率的增加（特别是在快速动眼睡眠中）和快频波数量的增加（σ和β波段）。

2.5医疗评估

表格1列出了与失眠相关的一系列医学、精神、神经疾病和物质(请注意:可能任何一种医学疾病都可能是失眠的病因或促成因素)。因此，对疑似合并症的失眠患者进行全面的体格检查，以便能够排除需要治疗的特定医学疾病，甚至必要时将失眠作为合并症进行治疗。有证据表明，慢性失眠是抑郁症或焦虑症等精神健康状况的独立风险因素。事实上，几乎任何一种精神障碍都经常伴有失眠或可能导致失眠症状的恶化(表1)。许多失眠患者同时患有另一种精神障碍，但患者可能不会主动报告。因此，在临床评价失眠的背景下，应积极发现任何一种精神障碍。

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