秒懂系列 | 腋路臂丛阻滞手臂位置摆放

糖糖不次糖 · 发表于 2024-1-17 20:29:19

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-1-17 20:35 编辑

以下文章来源于佛山市中医院区域麻醉论坛，作者杜杰强、王雪茹

“哎呀，忍一下，不能动，打完麻醉针就不疼了，咬咬牙坚持一下。”

“哎，再翻过来一点点，这样我操作不了呢。”

一般这些耳熟能详的话语，都是出现在麻醉体位摆放的时候，在学习临床麻醉操作的时候，有很多特别经典的麻醉体位，而腋路臂丛神经阻滞（axillary block，AXB）的“敬军礼”，绝对算是代表之一。

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2024-1-17 20:28 上传

AXB的“敬军礼”

如果是掌部的手术，患者还能接受这体位的摆放，但凡前臂往近端的骨折，这样“外展外旋”的体位摆放不是给点镇静镇痛药就能让AXB顺利施行的。那么为什么我们需要那么这么做呢？因为在还没有超声引导下的AXB，需要充分暴露腋窝，便于触及腋动脉的搏动，并用“动脉搏动法”来进行腋鞘内给药的阻滞操作。如今超声在临床麻醉如此普及的时代，这不够体恤“人性”的麻醉前准备还需要么[1]？

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“腋动脉搏动法”下的AXB

也许有人会说：“摆个体位都那么矫情，能多辛苦？！”，因为我们日常需要AXB的患者，大部分都是骨折为主，如果是下图的患者，还能说出口么？患者要承受多大的痛苦能做外展外旋。在这个倡导舒适化医疗的时代，麻醉操作前这些“不近人情”的要求却屡见不鲜。“共情”，是医者不能泯灭的情感！

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肘关节“恐怖三联征”

也许会疑惑，肘关节的手术为什么要打AXB?我做肌间沟或者锁骨上阻滞那就避免了这个问题了。现今在超声的加持下，AXB能单独阻滞腋鞘外的肌皮神经，使得AXB在上肢手术的适用范围越来越广，肱骨远端1/3的手术都能满足。AXB起效快、镇痛效果好，发生膈神经麻痹机率极小，对循环影响较更小[2]。那为什么不选择AXB？

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AXB的4大目标神经

回到前文AXB的体位摆放问题，“敬军礼”体位的目的是暴露腋窝让麻醉穿刺操作更加方便易行？亦或是特定的体位可以让腋鞘内的神经更加聚集，使局麻药作用更加完全？

无独有偶，在欧洲麻醉学杂志上，发表了一篇关于手臂的不同位置对超声下腋路臂丛神经的可视化的影响，让我们的疑问有了头绪。

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研究设计的手臂位置摆放4种手臂位置结合探头于腋窝远近的摆放，得到8个方案，进而观察腋鞘内神经的分布，结果并未如我们所想：腋鞘内4大神经因不同手臂位置而产生巨大的位置差异。因此，AXB前的手臂体位摆放在超声普及的当下显得不那么重要。

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不同手臂位置中腋鞘内神经分布

在AXB的操作中，最“难”寻找的莫过于肌皮神经（MCN）。时常需要追踪溯源的就是肌皮神经（MCN），因其在腋鞘外，故不同手臂位置对MCN的位置影响仍很明显。首先，我们寻找MCN要先从大方向出发，一般它在以腋动脉（AA）为中心的AXB超声图像中，按照时钟12分法，最多见于8、9、10点的方向[3]。有些时候，无论我们如何追踪溯源，仍无法找到MCN,误以为AXB要“阻滞失败”，必须要增加肌间沟阻滞时，患者却给我们带来了“惊喜”（10点区域）。因此，神经刺激仪在这时候就能很好分辨出10点区域是否“埋伏”了MCN。

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腋路臂丛超声解剖图“时钟图”

最后一个小问题，AXB阻滞时，怎么样的手臂体位使得尽可能一个穿刺口完成4条神经的阻滞？这里给出的答案是：C体位，因为此时MCN离腋鞘距离最短，理论上是最简单通过单口穿刺完成阻滞。但值得注意的是，该手臂位置下，腋鞘内神经张力较高，穿刺时尽可能双重引导且把握好进针速度，从而减少神经损伤的发生率。

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不同手臂位置肌皮神经（MC）与腋动脉（AA）的距离

结论