回归医学原点：去一线解决患者的问题——聆听于布为教授谈麻醉治疗学

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云南省昆明市第二人民医院麻醉科 杨皓

回归医学原点：去一线解决患者的问题

                                                                          ——聆听于布为教授谈麻醉治疗学

2024年1月9日上午，由上海市第四人民医院麻醉睡眠科李启芳主任带队，上海四院的蔡青老师、青岛大学附属医院的刘茂东教授及我一行四人，前往看望我国麻醉学界功勋前辈——于布为教授。于布为教授早在1992年就提出麻醉治疗学的概念，2018年他与李启芳教授成立国内第一个麻醉治疗科。近年来麻醉治疗学这个概念的热度在医学界持续上升，受到广泛关注。

冬日，上午的上海，阳光明媚，与于教授相见，他神采奕奕，对我们的到来很是开心，当年从事麻醉医学工作的故事为我们娓娓道来。

1980年，于布为教授师从于王景阳教授，由于当时的时政原因，他需要在一年内补齐本科课程，包括政治、内、外、妇、儿、诊断、统计学、外语，还有研究生前期已经开完的十二门课程，日本留学归国后又继续攻读博士，十余年全身心扑在学业上，从他身上，我们后来者得到启示：在硬骨头面前，不但需要有拼搏的精神，更要掌握有效学习的方法和技巧，敢于拼、善用巧。

于布为教授由部队转业至地方已是正师级，一身上下仍穿着多年的旧军服前往瑞金医院报到。用教授的话，自己就一个“土了亢腔”的老军人模样。教授至今仍清楚的记得报到当天院党委书记向大家介绍自己的场景，书记说：“大家静一静，咱们开会。今天我给大家介绍一个咱们医院新引进的主任，行政级别比咱李院长和我都高呀，大家都来看看这是谁？”于教授噗嗤一下站了起来，笔直的站立着，俭朴却精神矍铄，全场顿时鸦雀无声，投来无数敬重的目光。于教授到了瑞金后和骨科杨庆铭教授等情投意合。要知道杨教授当年也是挑着扁担到瑞金报到的，扁担一头挑的是口粮另外一头挑的是行李。老一辈医学先辈的实干精神作风融进了他们的骨子里。

有一段时期，全国各地麻醉学界面对面学术交流机会比较多，于教授、山东的王兵山教授常常于简餐中就能碰撞出很多灵感火花，高兴了再买瓶酒，他们不但比谁喝得好，还比谁下半夜就能起床读书，于教授常常能赢。讲到这里，于教授眉开言笑，似乎又回到了当年那个火热年代的氛围中。

如今，经过几代麻醉人的努力，已将手术室内麻醉的死亡率降低到小于1/5万，甚至达到1/10万、1/20万，引领国际先进水平。那下一步，麻醉学的发展方向又将朝向哪里呢？

一个方向是急危重患者的抢救。我们在重症“新冠肺炎”的抢救中，用镇静、气管插管、机控呼吸后降低氧耗，用东莨胆碱等药物对肺的微循环进行调控，取得了较理想的疗效。援疆医疗队早在70年代就用此类方法在高原肺水肿患者的救治中取得过较好的疗效，当时的医疗队队长就是瑞金医院的老麻醉科主任王教授。另外一个发展方向就是麻醉治疗。

麻醉治疗学要紧紧抓住渐冻人、银屑病、顽固性失眠等几种疾病的治疗上来下功夫。例如渐冻人的治疗方面，要注重与中医学科的交融等。

于教授的一位好友，清华大学的一位中医教授，他用中医针灸的办法来治疗渐冻症，居然也有非常好的效果。在针灸治疗当中用仪器把这个患者物理场的数据记录下来，发现物理场有明显的变化。李启芳教授本身就具有较佳中医素养，加上常年使用中医治疗疑难杂症的经验。借鉴中医针灸及针刺麻醉的办法，来结合麻醉治疗渐冻症症的核心技术的话，是否能将渐冻症的疗效进一步提升？有待进一步验证。如何验证并提高疗效，这就要我们医生更多的回归到医学原点，大量的精力用在临床一线，去观察、感受患者在疾病发展过程中身心方面每一天的变化情况，倾听患者的心声，根据反馈进行临床治疗方案的动态调整，得到两周的、一个月的、半年的、一年的疗效。

皮肤病症状在躯干上大多是对称分布的。如果有中医加入进来，会发现皮毛和内脏潜在的联系。西医讲病变一般是有一个实际的病变组织存在，而中医治疗的思路就相对广义。中医认为皮肤病与人体内脏潜在的病变有关系，例如：肺主皮毛。可以借鉴或者加入学习中医治疗的思路，也是会有效的，已有大量病例佐证。可以将西医麻醉治疗的治疗方案法作为一组，中医的治疗方案作为一组，中西医同时应用的治疗方案作为一组，中医和西医的治疗方案交替使用作为一组，进行临床对照研究。亦或者直接借鉴中医的治疗思路，认为病因是内火太大，所以给予泻药治疗；肺主皮毛，病灶在肺，所以先治疗肺部的疾患。

狂犬病的治疗，在美国哈弗有连续40天，使用4次全身麻醉后得以治愈的报道。

而目前，从事失眠治疗的学科有中医科、神经内科、精神科、心理科、麻醉科等等，大家都从不同的学科维度来采用治疗方案，一定要思考麻醉科来治疗失眠的核心技术及优势在哪里？李启芳教授带领的上海四院麻醉睡眠科团队对失眠的治疗取得了可观的技术进步，但是还要进一步博采众家之家，发挥自身优势，快速进步。于教授首先提到了使用丙泊酚等药物的优势及局限性。丙泊酚治疗失眠用到的是脑内的奖励机制，但是一段时间的使用过后就要考虑反复使用奖励机制所带来的成瘾问题。这样的话，是否可以考虑在急性失眠患者治疗中应用丙泊酚与镇静催眠药物的组合。先使用丙泊酚诱导入睡与然后使用镇静催眠药效来维持睡眠，协同使用减少副作用，增强治疗效果；比较是白天还晚上实施治疗方案效果较好，还是都疗效类似。该类的方法的有效性达到50%以后，就要将治疗方法的疗效给予巩固住，机制探索清，创建出具有标准的治疗方案。其次，这个标准的治疗方案，可以申请专利保护，但是不要遮遮掩掩，本来我们就是要为大众服务的。逐渐将治疗有效性从60-70%提升到80-90%以上，之后就要确定一个临床治愈的效期，这个评判临床治愈的效期大致可以是一年。一年之后可以再次进行巩固性治疗。最后就要制定相应的诊断标准、治疗规范、治愈标准。最后是判断标准，所有都是SOP，收集数据，有基础研究支撑，论文在国际上发表、国内发表，临床疗效要比现有的治疗方法高出不少，这样才算真正有成效。

这些治疗，麻醉医学界可以做，前提是一定要保障安全，不治疗是带病生存，治疗后如果反而危及生命，那就是舍本逐末了。

现今，李启芳主任就是应用中西医结合的方法，发挥麻醉科的学科优势进行神经功能调节，从而在失眠的治疗方面卓有成效，得到了于布为教授的肯定和鼓励。于教授鼓励到：你们不但要在治疗方法的有效性上加以巩固，更要进一步发展提高，特别要注重学术交流，要全国同道们一同进步才更快、更稳，所以要尽快申请成立学术组织。于教授道：“启芳教授团队肩上的担子不轻呀，哈哈！”

在上海市第四人民医院麻醉睡眠科，李启芳主任受邀外出到全国各地进行学术讲座较多，但是他都尽量安排在周末，周中每一天都坚持带队查房，动态了解每一位患者的精神状态、情绪变化、躯体症状等病情。枕后肌群、胸锁乳突肌、前中后斜角肌、斜方肌、菱形肌、冈上肌、冈下肌都是李主任最常查体的部位。每次都同患者开玩笑道：我最喜欢摸人家的这个地方，然后就露出了灿烂的笑容。了解完当天所有患者的病情变化及诉求以后，常常对带教的本院及全国各地过来的进修医生说：一定要经常地向患者学习，我很多的治疗办法都是向他们学到的。一是他们有诉求，我们要去想办法解决，逼着自己去学习、找办法来解决；二是有些患者已经准备好促进治疗效果的办法了，在征求我们的意见呢，经过我们查证后确实可行的，就可以使用，同时我们也得到了学习提高。在同患者每日的相处中、交流中，就回归到了医学的原点，更多的守在一线才能更加实实在在的解决患者遇到的各种难题，这就是我们当医生的价值所在。

芳华待灼，砥砺深耕。于教授鼓励奋战在麻醉治疗前沿的新一代开拓者们，有可能碰到很多危险，甚至有可能摔跟头。但一定要坚守探索未知医学领域的追求，更为了更好的服务于广大患者，一定要抱着咬定青山不放松的精神，坚定的走下去，知可行，知不可行。

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