剖宫产麻醉后发生『低血压』，多种治疗方法之间的优劣比较

糖糖不次糖 · 发表于 2024-2-5 23:23:10

以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组

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2024-2-26 21:29 上传

图片来源 | 全景视觉

临床上剖宫产术的麻醉方式中最多见的是蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称为腰麻。相对于硬膜外麻醉来说起效快、操作简单；相比全身麻醉能最大限度的减少麻醉药物对胎儿的影响，并且在整个手术过程中产妇是清醒的。

但腰麻最常见的『缺点』就是低血压的发生率较高。腰麻后低血压会引起产妇的头晕、恶心、呕吐、胎儿酸中毒等，严重时会导致胎儿心动过缓。

临床上关于剖宫产麻醉后低血压的定义不尽相同，但一般都是使用无创收缩压。研究中最常用的『低血压定义』是术中血压小于基线值的80%或术中收缩压小于100mmHg。临床上常用的低血压阈值为100或90mmHg。

基线血压通常是在麻醉诱导之前或者更早在进入产房之前测量的两个或三个血压的平均值。根据不同的术中低血压的定义，择期剖宫产妇术中低血压的发生率在7.4%到74.1%之间。

虽然现在对剖宫产产妇麻醉后低血压的定义稍有区别，但维持产妇的血压在基线水平可以明显改善恶心和呕吐的发生，血压维持在基线水平的90%或80%可改善新生儿脐带血的血气状况。

因此建议在新生儿分娩前将血压维持在基线值的90%，减少低血压的发生频率和持续时间。当产妇收缩压小于基线值的80%时应迅速进行干预。

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研究表明低血压的持续时间可能比低血压的严重程度更重要。血压短暂下降30%不影响新生儿Apgar评分，低于两分钟的低血压不影响新生儿神经行为结局，而产妇低血压超过4分钟则与新生儿出生后4-7天的神经行为变化相关。

麻醉药物导致全身血管阻力降低引起低血压，产妇下腔静脉压迫会加剧低血压的发生。在低血压发生时产妇只能通过增加心输出量和心率来代偿。预防剖宫产期间低血压的最佳方法一直存在争议。

由于椎管内麻醉引起的低血压主要继发与小动脉血管的舒张和全身血管阻力的降低，因此『血管活性药物』是较好的选择。

有专家共识建议对所有剖腹产患者使用预防性升压药。除了升压药物的使用，减少子宫对下腔静脉的压迫、腿部加压、术前晶体液和胶体液的预负荷也可以改善患者低血压。

一项纳入了109项研究，包括8561名产妇和12种预防麻醉后低血压干预措施（图1）的荟萃分析显示：血管升压药均能降低术中低血压的发生率，麻醉诱导前的预防性晶体液输注则不能降低术中低血压的发生率。在麻醉诱导前或之后，血管升压药比液体输注在降低术中低血压的发生率方面效果更好。

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每项干预都用一个蓝色圆圈表示，圆圈的直径与接受干预的产妇人数成正比。连接线表示干预措施的直接比较，其宽度与两两比较的数量成正比，其颜色表示偏差风险:绿色，低; 黄色,不清楚; 红色,高。

相比去氧肾上腺素、去甲肾上腺素和间羟胺组，『麻黄碱组』腰麻后低血压发生率更高。麻醉后输注胶体溶液低血压发生率低于输注晶体溶液。

麻黄碱、去氧肾上腺素和去甲肾上腺素在反应性高血压发生率上无显著差异。去氧肾上腺素治疗后心动过缓的发生率高于麻黄碱、去甲肾上腺素和液体治疗组的心动过缓发生率。在麻醉前给予液体输注和使用麻黄碱心动过速的发生率高于间羟胺和去氧肾上腺素组。

与对照组、液体输注或腿部加压相比，使用血管升压药物后孕妇低血压、恶心和呕吐的发生率较低。

该研究结果与最近国际上关于剖宫产术中低血压的处理共识一致，推荐使用ɑ受体激动剂、ɑ和β混合受体激动剂、子宫左倾、麻醉诱导前胶体输注和麻醉诱导后晶体输注。

建议静脉液体输注是次要干预。最近有研究表明，单独使用晶体液可能不足以预防剖宫产麻醉后低血压，而血管加压药物比单独使用液体治疗更有效。

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总结

剖宫产麻醉血流动力学反应的四种基本模式
01.低血压和心率快

这是脊髓麻醉后的常见反应。麻醉诱导后小动脉扩张，小静脉也轻度扩张，全身血管阻力降低；血压降低刺激压力感受器反应导致心输出量增加，心率加快。

这时首选ɑ受体激动剂。如果此时血压测量失败或不可靠，可以调整血管加压药将心率降低到基线值。

02.低血压和心动过缓
由血管迷走神经反应引起的一种少见的状况，在麻醉诱导后发生低血压的同时发生心率减慢。这时除了ɑ受体激动剂外，还应使用抗胆碱能药物和/或麻黄碱进行治疗。

03.持续性难治性低血压
如果产妇对血管升压药或抗胆碱能药物反应性不佳，应立即检查产妇的心血管状态。应排查是否存在低血容量、心脏病（心肌病、瓣膜性心脏病）和子痫前期诱发的心力衰竭。治疗上应根据潜在的原因进行相关的静脉输液、正性肌力支持或利尿剂治疗。

04.高位阻滞伴心肺衰竭

低血压和心动过缓可能伴有高位感觉和运动阻滞、呼吸功能受损和意识变差的其他问题。需要积极治疗以纠正心血管系统变化，并进行呼吸辅助支持，包括气管插管（如有指征）。

参考文献

[1]International consensus statement on the management of hypotension with vasopressors during caesarean section under spinal anaesthesia[J].Anaesthesia, 2018, 73(1).

[2]Fitzgerald J , Fedoruk K , Jadin S ,et al.Prevention of hypotension after spinal anaesthesia for caesarean section: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials.[J].Anaesthesia, 2020, 75(1):109-121.

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