急性呼吸困难床旁肺超声诊断规范专家建议

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肺超声近年来发展迅速，由重症医学专业率先应用肺超声技术作为重症监护病房患者床旁诊断与评估的影像学工具，在国内外已有多年实践经验［1-5］。近10年来，中国重症超声研究组(CCUSG)将重症超声技术与重症医学理念深度融合，制定一系列指南共识、操作规范和诊治流程［6-10］，极大推动了我国重症超声技术的发展。在重症病房外，普通病房突发呼吸困难患者仍不少见，其早期快速诊治是临床难题。超声医师开展床旁肺超声检查是一种针对多学科、多专业疑难杂症快速诊断的有效措施，极大提升了对急性呼吸循环衰竭患者的诊治效率，为临床抢救提供指导方向［11-13］。

鉴于目前肺超声检查方法、诊断思路与报告书写尚未在超声专业内形成普遍共识，为进一步推动该技术的完善，河北省医学会超声分会、河北省医师协会超声医师分会、河北省超声医学质量管理与控制中心和河北省预防医学会超声专业委员会在整合国内外相关文献及多年实践经验基础上，征求国内专家意见，形成本建议。

1 肺超声检查基础

1.1 探头选择 使用凸阵探头(1～5MHz)扫查深层肺组织，使用高频线阵探头(3～10MHz)检查胸膜。

1.2 体位 检查前胸壁、侧胸壁肺区建议平卧位(床头高度0～30°)，检查背部肺区建议坐位或侧卧位。无法改变体位的危重患者，取平卧位，将探头置于两侧腋后线位置并尽可能压低，最大程度扫查背部区域［14-16］。

1.3 扫查手法 采取纵切和横切交替扫查，探头声束需垂直于胸壁，以获取清晰胸膜线图像作为判读肺超声征象标准。

1.4 分区 为兼顾检查全面性和时效性，建议采用十二分区法［13，17］。将单侧胸壁以胸骨旁线、腋前线、腋后线和脊柱旁线作为纵轴，以乳头水平为横轴，双侧胸壁共12个区域，依次记为右肺前胸壁上区(Ｒ1区)及下区(Ｒ2区)、侧胸壁上区(Ｒ3区)及下区(Ｒ4区)、背部上区(Ｒ5区)及下区(Ｒ6区);左肺前胸壁上区(L1区)及下区(L2区)、侧胸壁上区(L3区)及下区(L4区)、背部上区(L5区)及下区(L6区)。

2 肺超声术语规范使用建议

2.1 彗星尾征(comet tails sign)与B线(B-lines)彗星尾征指超声波在物体内部平行界面之间发生多重混响，其后方产生随传播距离逐渐衰减的“彗星尾”伪像［18-19］。B线指超声波遇到相邻肺泡包绕间质内液体围成四面体结构(3上1下)产生的振铃伪像，不随传播距离而衰减。二者的原理、产生机制和病理意义均不同，彗星尾征可见于健康肺的胸膜，或见于胸膜局部病变、胸膜结节等［18］;B线多见于肺间质或小叶间隔增厚，如肺水肿、间质性肺炎等。

2.2 离散型B线、融合型B线、局灶性B线和弥漫性B线1～2条B线无病理意义;≥3条相互分离的B线为离散型B线;相互融合、界限不清的B线为融合型B线;B线仅见于局部1～2个肋间隙为局灶性B线;B线在多个肋间隙连续出现为弥漫性B线。

2.3 胸膜搏动征(pleura pulse)和肺搏动征(lung pulse)胸膜搏动征指壁层胸膜随心跳呈同频率微弱搏动感，可经二维及M型超声观察，其临床意义是排除气胸［13，17，20］;肺搏动征是指实变的肺叶随心脏搏动而搏动。

2.4 胸膜滑动征(lung sliding)和窗帘征(curtain sign)胸膜滑动征指呼吸时脏层胸膜与壁层胸膜发生滑动，代表肺通气。胸膜滑动征消失常见于气胸、胸膜粘连、严重肺通气不足、肺顺应性极低等情况。窗帘征指肺—肝(或肺—脾)交界区在呼吸时，肺底发生往返运动，代表肺下界移动度。

2. 5 肺实变(lung consolidation)肺实变指肺叶呈实性组织样回声，提示肺泡腔气体几乎完全吸收。根据肺实变范围分为大叶性肺实变、局灶性肺实变等; 根据肺实变病因可分为渗出性肺实变、胸腔积液压缩性肺实变、阻塞性肺不张等。

2. 6 碎片征(fragment sign)、动态支气管征(dynamiCbronchial sign)和静态支气管征(statiCbronchial sign)

碎片征指肺实变内出现不稳定的碎片状强回声，即残存肺泡气体伪像。动态支气管征指支气管于吸气时发生扩张或内部流动感，提示气道通畅;静态支气管征指支气管于吸气时无任何变化，提示阻塞性肺不张［21］。

2.7 海岸征(coastal sign)、平流层征(stratospheriCsign)与肺点征(lung point sign)海岸征指健康肺呼吸时M型超声表现。平流层征指气胸M型超声表现。肺点征是胸膜滑动征存在与消失的交界点，或M型超声中海岸征与平流层征交界点，是指气胸患侧胸膜分离与贴合的边界。

2.8 气—液往返征(gas-liquid switching sign)肺实变随吸气可转换为B线或A线(见图1)，系因气体含量增加导致肺超声征象发生变化［22］，提示该区肺支气管—肺泡气道通畅，肺泡存在充气复张潜能［23］，可排除阻塞性肺不张。

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