为什么氯.胺.酮应向艾司氯.胺.酮转型升级？

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为什么氯.胺.酮应向艾司氯.胺.酮转型升级？

赵薇1   邓硕曾2
1北京中医药大学东方医院 药学部，北京100078；2北京中医药大学东方医院 麻醉科，北京 100078
通信作者：邓硕曾，Email：[email protected]

【摘要】氯.胺.酮是左旋(R-)和右旋(S+)的混合消旋体。艾司(S+)氯.胺.酮是氯.胺.酮纯右旋镜象体，主要负责镇痛和麻醉。艾司氯.胺.酮强度是氯.胺.酮的两倍而不良反应很少。为了趋利避害艾司氯.胺.酮应取代氯.胺.酮，用于危重休克患者的镇痛和麻醉，尤其是血流动力学不稳定的伤者。艾司氯.胺.酮是战时和抗灾不可缺少的药物。

【关键词】  氯.胺.酮；艾司氯.胺.酮；转型升级；危重患者

光阴如流水，但药物更新只能在探索中缓慢前行。上世纪五十年代的硫喷妥钠悄然被咪唑安定取代，曾几何时静脉麻醉变成了丙泊酚的天下，而多模式镇痛也正向少阿片类药演变[1]。氯.胺.酮向艾司氯.胺.酮转型升级已成定局[2]。

一、氯.胺.酮的兴衰

氯.胺.酮起源于上世纪60年代，曾经在小儿麻醉、战伤救治和抗震救灾中发挥过积极作用。由于氯.胺.酮镇痛强，既是麻醉药也是镇痛药，既能肌注也可静注，已取代硫喷妥钠用于小儿基础麻醉或全麻诱导，在野战医院中成为不可缺少的全麻药物[3]。

氯.胺.酮激动GABAA受体发挥麻醉作用。激动阿片μ、δ受体，减轻中枢伤害感受，减少阿片类药用量。拮抗NMDA受体，产生分离麻醉，防止痛觉过敏。氯.胺.酮的抗惊厥作用能救治癫痫发作。它能使平滑肌松弛可用于哮喘患者的麻醉诱导。由于氯.胺.酮兴奋交感神经，能使心率和血压上升，可用于休克、严重创伤和大出血患者的麻醉抢救[4]。

但氯.胺.酮的最大问题是产生幻觉、头晕、谵妄、恶梦及嗜睡等中枢不良反应，其升高血压作用对高血压患者的麻醉不利，因而在麻醉领域几乎被丙泊酚和阿片类药取代。氯.胺.酮的转型升级势在必行。

二、氯.胺.酮的转型

氯.胺.酮是左旋(R-)和右旋(S+)的消旋混合物，其S+异构体艾司氯.胺.酮是氯.胺.酮纯的右旋镜象体。艾司氯.胺.酮从1990s问世至今已走过30余年，它继承了氯.胺.酮的主要作用，但作用强度是氯.胺.酮的2倍，是左旋氯.胺.酮的3～4倍，而其用量仅为氯.胺.酮的1/2，大大降低精神症状和循环兴奋作用，不仅呼吸抑制轻，口腔分泌物少，而且清除率高代谢快，故麻醉安全性高。

艾司氯.胺.酮的主要靶点也是NMDA受体、GABAA受体和阿片受体，此外还有AMPA受体，负责抗抑郁作用，代谢型谷氨酸受体(mGluR)，负责调控谷氨酸的释放，恢复NMDA与AMPA受体间的平衡。艾司氯.胺.酮作用的还有单胺受体、腺苷受体、嘌呤受体和胆碱能受体等。艾司氯.胺.酮还作用于L型钙通道，松弛平滑肌，作用于电压门控钠通道，降低副交感活性，作用于BK通道(大电导K+离子通道)，使k+流出细胞外，降低细胞兴奋性，并阻断传导疼痛的神经通路等[5]。

艾司氯.胺.酮已用于全麻诱导[6]，无痛胃肠镜[7]和术后镇痛[8]等，均取得较好效果。艾司氯.胺.酮还用于慢性疼痛，神经痛，癌痛，复杂的区域疼痛综合征及难治性抑郁症等[9-10]。如用于癌痛可静注0.25mg/kg，泵注亚麻醉剂量0.1～0.2mg/kg/h或20mg/h，并与苯二氮卓类药配伍[11]。

三、艾司氯.胺.酮的应用场景

艾司氯.胺.酮除上述应用外，其应用场景和注意事项可描述如下：（1）用于麻醉诱导，救治循环不稳定的老年、小儿和心血管患者；（2）用于休克、多发创伤、脑/脊髓创伤和心原性休克的急症麻醉；（3）用于哮喘和慢阻肺(COPD)患者的麻醉；(4)用于癫痫患者的麻醉及难治性癫痫状态的抢救；（5）用于烧伤、战伤和意外灾祸患者的镇静镇痛及麻醉；(6)用于脑保护：保证脑灌注，减少钙内流和去极化的扩大(spreading depola rization)，能预防脑外伤后神经元的变性/退化；(7)用于阻断C纤维的痛觉传导和对脊髓突触的过度激活；(8)保证良好通气和氧合，可防止脑外伤后颅内压升高；(9)为减轻氯.胺.酮的中枢副作用，成人可给予咪达唑仑2～5mg；(10)缓慢静脉推注防止呼吸抑制。

时光荏苒，去旧迎新。艾司氯.胺.酮取代氯.胺.酮转型升级，是药物更新的必然趋势，但如何趋利避害，开发艾司氯.胺.酮在多模式镇痛中的应用和配伍，临床医生和药师仍需在实践中不断研究和探讨。

参考文献

[1] 张雨涵,邓硕曾.阿片类药的功过评价与少阿片麻醉的集约化应用[J].中华疼痛学杂志,2021,17(6):583-585. DOI:10.3760/cma.j.cn101658-20210531-00082.

[2] 郑旭,顾小萍. 右旋氯.胺.酮临床应用的研究进展[J]. 国际麻醉学与复苏杂志,2019,40(7):674-677. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4378.2019.07.014.

[3] Caruso K, Tyler D, Lyden A. Ketamine for Pain Management: A Review of Literature and Clinical Application[J].Orthop Nurs.2021, 01;40(3):189-193.DOI:10.1097/NOR.0000000000000759.

[4] Israel JE, St Pierre S, Ellis E,et al.Ketamine for the treatment of chronic pain:A Comprehensive Review[J].Health Psychol Res. 2021,9(1):1-11.DOI: org/10.52965/001c.25535.

[5] Trimmel H, Helbok R, Staudinger T,et al.S(+)-ketamine : Current trends in emergency and intensive care medicine[J]. Wien Klin Wochenschr. 2018,130(9-10):356-366.DOI: 10.1007/s00508-017-1299-3.

[6] 徐珊.艾司氯.胺.酮联合丙泊酚实施全麻诱导剂量验证说明[N].医学参考报，2021,10,28A5版.

[7] 万幸,杨青青,樊迪等.亚麻醉剂量艾司氯.胺.酮复合丙泊酚应用于无痛胃肠镜检查的效果[J].临床麻醉学杂志,2022,38(02):144-148.

[8] 彭粤,武雅琦,邓嘉丽等.小剂量艾司氯.胺.酮复合舒芬太尼在脊柱矫形术后持续静脉镇痛中的应用[J].临床麻醉学杂志，2022，38(09):940-943.

[9] Culp C, Kim HK, Abdi S. Ketamine Use for Cancer and Chronic Pain Management. Front Pharmacol. 2021 Feb 2;11:599721.DOI:10.3389/fphar.2020.599721.

[10]     McQueen AL, Baroletti SA. Adjuvant ketamine analgesia for the management of cancer pain. Ann Pharmacother.2002，36(10):1614-9.DOI:10.1345/aph.1A256.

[11]     Wang J, Wang Y, Xu X, Peng S, Xu F, Liu P. Use of Various Doses of S-Ketamine in Treatment of Depression and Pain in Cervical Carcinoma Patients with Mild/Moderate Depression After Laparoscopic Total Hysterectomy. Med Sci Monit. 2020，22，26:e922028.DOI:10.12659/MSM.922028.

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