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糖糖不次糖 · 发表于 2024-5-22 22:25:30

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-5-22 22:30 编辑

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2024-5-22 22:25 上传

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术后恶心、呕吐（PONV）的管理已成为围手术期的重要组成部分。

PONV 作为常见的术后并发症，是导致患者满意度下降及住院时间延长的首要原因，会明显增加患者围手术期不适感。若 PONV 控制不佳，可引起水、电解质紊乱，营养摄入不足，伤口裂开，形成切口疝甚至吸入性肺炎，进而导致不良预后，并加重医疗负担。

近年来虽采取了许多预防措施，PONV 的发生率仍有 20%～30% 。尤其在高危风险患者中，发生率甚至高达 70%～80%，少数患者 PONV 持续 3～5 天，严重影响其围手术期康复。

恶心及呕吐治疗药物的应用能显著降低 PONV 的风险，但目前尚存较多不规范用药之处，为进一步规范这类药物的临床应用，浙江省药学专家多次讨论并广泛征求意见，制定了《浙江省围手术期恶心呕吐治疗药物合理使用指导原则》。

其中不合理使用示例如下：

（一）术前预防用药方案不合理

建议根据患者 PONV 风险，选择个体化的 PONV 预防方案。

无 PONV 危险因素的患者，不需要预防用药。

对低、中危患者可选用上一种或两种药物预防。

对高危患者可用二至三种药物组合预防。

合理用药评价中发现，外科手术不同风险的人群的 PONV 预防方案没有根据风险区分，如都在手术结束时给予一次昂丹司琼。

典型案例：患者女，50 岁，既往不吸烟，有晕动史。相关诊断：胆囊结石等，住院行胆囊切除术，手术结束时给予静注昂丹司琼 4 mg 预防 PONV ，患者术后出现剧烈的恶心呕吐症状。该患者 PONV 评分为 3 分，属于高风险人群，因此应至少联合用两种不同机制的止吐药物预防 PONV，如昂丹司琼联合地塞米松。

（二）预防 PONV 用药时机及剂量不适宜

根据各类药物的半衰期、起效时间的特点，临床研究发现不同药物的最佳预防用药时机不同，如地塞米松、帕洛诺司琼和阿瑞匹坦，应在诱导时给药，而昂丹司琼、托烷司琼适合在手术结束时给药。

此外，PONV 的预防用药往往较其他原因恶心呕吐治疗剂量小，如帕洛诺司琼的预防剂量为 0.075 mg（化疗相关恶心呕吐为剂量为 2.5 mg），托烷司琼为 2 mg（化疗相关恶心呕吐剂量为5 mg），在临床使用时注意不要超剂量使用。

合理用药评价中发现，外科手术不同风险的人群的 PONV 预防用药未区分药品，统一在手术结束时给药。部分药物的使用剂量大于 PONV 的推荐剂量。

典型案例 1：患者女，45 岁，既往不吸烟，无晕动史。相关诊断：子宫息肉，住院行宫腔息肉摘除术，手术结束时给予帕洛诺司琼 2.5 mg 联合地塞米松5 mg 预防PONV，术后未继续使用阿片类镇痛药物。该患者PONV 评分为 2 分，属于中危患者，术后未出现 PONV 。该患者帕洛诺司琼的预防用药剂量及时机均不适宜，建议在诱导时用药，剂量为 0.075 mg。

典型案例 2：患者，男，既往有抽烟史，无晕动史。相关诊断：前列腺恶性肿瘤，住院期间行“腹腔镜下前列腺根治性切除术 ”，术后患者情况良好。为预防 PONV ，在术后使用昂丹司琼口溶膜 8 mg ，属于用药时机不合理。不同于昂丹司琼注射液的给药时间，昂丹司琼口溶膜应麻醉诱导前1 h 给药。

典型案例 3：患者，女，73 岁，既往不吸烟，无晕动史。患者相关诊断：子宫内节育器嵌顿。住院期间行宫腔赘生物切除术+诊刮术+取环术。术中给予昂丹司琼针 8 mg 预防恶心呕吐。用于 PONV 时，成人可于手术结束时给予昂丹司琼针 4 mg。该病例中预防用药止吐药物剂量偏大。

（三）术后 PONV 治疗用药选择不合理

对于已使用 PONV 预防用药，术后仍发生 PONV 的患者，治疗时应换用其他类型药物。合理用药评价中发现，相当比例术后发生 PONV 的患者，仍在选用之前预防失败的药物。

典型案例：患者，女，68 岁，不吸烟，有晕动史。患者相关诊断：乳腺恶性肿瘤，住院期间行乳腺癌根治术，手术诱导时给予帕洛诺司琼 0.075 mg 预防 PONV，但术后患者仍发生强烈的 PONV，医生开具昂丹司琼 4 mg q12h iv 使用。对于这类患者，建议术后选用其他类型的止吐药物，如地塞米松 4 mg 治疗。

（四）术后过度使用止吐药物

目前，国内外对于 PONV 的预防均推荐单次用药，对于术后未发生 PONV 的患者，不应常规给予 PONV 预防用药。合理用药评价中发现部分病例在手术后未出现 PONV 的情况下，常规使用福沙匹坦及 5-HT3 受体拮抗剂预防 PONV ，属于术后过度使用止吐药物的情况，容易引起便秘、头痛、心律失常等不良反应。

典型案例 1：患者，男，70 岁，无吸烟史，无晕动史。患者相关诊断：胆囊癌，住院期间行胰十二指肠切除术等。患者术后使用吗啡联合帕瑞昔布钠注射液镇痛，PONV 风险 2 分。术后同时使用昂丹司琼 4 mg q12h 及福沙匹坦 0.15g once 预防 PONV 。该患者术后情况良好，未发生 PONV，建议术后直接停用 PONV 药物。

典型案例 2：男性，61 岁，有吸烟史，无晕动史。患者相关诊断：左上肺结节。住院期间行胸腔镜左上肺下舌段切除+淋巴结清扫术，术后使用氟比洛芬镇痛。患者第二天开始正常饮食，无恶心呕吐现象，PONV 风险评分 0 分。为预防术后恶心呕吐给予托烷司琼 5 mg qd，三天。该患者术后情况良好，建议术后未发生 PONV 的患者直接停用 PONV 药物。

（五）存在用药禁忌

多种 PONV 防治药物均有用药禁忌，如异丙嗪和丁酰苯类止吐药禁用于基底神经节病变、帕金森病、帕金森综合症等情况，甲氧氯普胺禁用于胃肠道出血、机械性肠梗阻及穿孔、嗜铬细胞瘤等情况，抗胆碱药类药物禁用于青光眼等。使用时因严格掌握适用人群，避免触犯禁忌，造成用药风险。

典型案例：患者，男，69 岁，不吸烟，无晕车史，有青光眼。患者因 “下肢皮肤感染（左下肢）”入院行皮肤“恶性肿瘤切除+植皮手术 ”，术后未使用阿片类镇痛药物，患者 PONV 评分 1 分，属于低危人群。患者术中未使用 PONV 预防用药，术后出现 PONV ，给予苯海拉明注射液治疗。患者有青光眼病史，存在苯海拉明用药禁忌。对于该患者，因没有预防性用药，第一次出现 PONV 时，推荐选用 5-HT3 受体拮抗药治疗，如帕洛诺司琼，昂丹司琼，托烷司琼等。

▌本文来源：浙江省医院药事管理质控中心关于印发《浙江省围手术期恶心呕吐治疗药物合理使用指导原则》的通知

出处：麻醉微学堂

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