临床麻醉 | 防治围手术期心肌缺血的麻醉措施

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以下文章来源于席小麻做学术，作者席小麻

最近，用环泊芬替代了丙泊酚麻醉诱导后，部分患者插完气管导管后的血压高了，高于诱导前的入室血压，有的患者收缩压达到170mmHg以上，还得准备佩尔地平备用。

麻醉诱导气管插管后出现的高血压是什么原因，是麻醉镇痛、镇静药物不够吗？是诱导时间不够，药物没充分起效吗？诱导后血压反弹增高、但10分钟左右后又降低（尤其老年人），血压剧烈波动需要干预吗，还是观察看看？

如果患者没有心脑血管疾病，也不是创伤大的手术，短暂的血压大幅波动对患者的影响也许不大，因为患者的循环系统可以自身调节。

但是如果患者有冠心病史、脑梗史，即使不是大手术，剧烈的血压波动也会产生严重的不良反应或后果、比如：心律失常、急性心肌缺血、术后脑梗等并发症，影响患者的远期预后。

以下是我总结的防治围手术期心肌缺血的麻醉要点，仅供参考，欢迎读者留言补充！

01、麻醉理念

1）麻醉过程应避免只顾镇静而忽视镇痛，避免只顾给予血管活性药物而忽视容量不足的存在。

当使用大量咪唑、丙泊酚、环泊芬、依托咪酯等镇静和肌松药物，而没有足够的镇痛（如：阿片类镇痛药、七氟醚或地氟醚吸入麻醉药、局麻药神经阻滞）；当随着手术刺激的强弱（如切皮、牵拉内脏、缝皮等刺激），而没有适当增加阿片或醚类镇痛药物，都会增加心血管应激反应。

术中，患者应激反应增加的表现：血糖升高、血压升高、心率增高、血中炎症介质增加等。有研究证明，术中炎症介质的增加与术后谵妄相关。

术中，患者循环稳定的表现：静脉氧分压SvO2>70%、尿量>1ml/kg/h、乳酸含量正常、电解质和酸碱平衡等内环境稳定状态。

2）儿茶酚胺类药物（如去甲肾上腺素、多巴胺）在增强心肌收缩力和提高心率的同时，也有加重心肌缺血和加重冠脉动脉痉挛的风险。大量使用儿茶酚胺类药物会使有心脏病的患者术中或术后出现心绞痛、室颤等并发症。

3）如果是麻醉药物扩张外周血管导致的低血压，可以用麻黄碱或去氧肾上腺素收缩外周血管，对心脏影响不大。

02、防治心肌缺血的麻醉要点

1）冠脉痉挛的防治：钙剂、新斯地明、鱼精蛋白、儿茶酚胺类药物都有诱发冠状动脉痉挛的风险，表现为难治性低血压。所以，这些药物应分次缓慢注射，或使用硝酸甘油扩张冠脉血管。

2）严重贫血患者，易在麻醉过程中缺氧，诱发心肌缺血。所以，麻醉诱导前，给患者充分预先吸氧，增加氧气储备。

3）充分镇痛和镇静，降低心血管应激反应，必要时给艾司洛尔和佩尔地平可迅速减轻心脏负荷。

4）对于心脏瓣膜关闭不全、重度反流的心脏病患者，适当提升心肌收缩力和心率，有助于减轻反流到心室的血量。

但对于心脏瓣膜狭窄、肥心病患者，应降低心率到70次/分左右，避免使用强心药物，减轻心肌收缩做功和增加心室舒张期的充盈时间。

如果弄反了，会带来灾难性的后果（房颤、室颤等）。

5）麻醉状态下的血压不必太高，维持在100/50左右即可，但有脑梗史的患者适当提高血压或监测脑氧饱和度等。总之，术中麻醉管理就是维持合适的动脉压力和脏器灌注，使平均动脉压/心率（MAP/HR）>1，如果MAP/HR<1，患者在围手术期易发生心肌缺血或晕厥。

6）一些心功能调节能力弱的患者，在使用PEEP通气模式时会出现血压下降，牵拉和搬动内脏时会出现血压下降，给氨茶碱降低气道压的同时也会血压下降，所以应注意监测生命体征和备好麻黄碱、去氧肾等升压药物。

7）维持足够的循环血量，根据CVP值、尿量、乳酸含量、血红蛋白含量和红细胞压积、禁饮食时间等综合判断合适的补液量。

比如：血红蛋白含量和红细胞压积过高提示血液浓缩，液体补充不足；血红蛋白含量和红细胞压积比麻醉前降低而且手术没有大出血，说明液体补充已经充足或过了。

03、小结

减少手术和麻醉过程的应激反应，充分镇痛、避免大量使用强心药物或儿茶酚胺类药物，维持适宜的循环容量，实现麻醉药物对心脑血管的保护作用，完美体现术中麻醉治疗学。

END

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