注意：临床常见的降糖药，可能会增加围术期酸中毒和误吸风险

糖糖不次糖 · 发表于 2024-5-26 22:27:40

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-5-26 22:29 编辑

以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组

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每一种新药的推广上市，患者总有可能面临未知的风险。针对越来越受欢迎的降糖药兼减肥药（如司美格鲁肽）对接受麻醉的潜在风险，美国麻醉医师协会（ASA）于去年6月发布了临床实践中遇到此类药物的指导意见。

胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT-2）是治疗2型糖尿病的两种常用辅助药物。这些药物并不完全是新药，但就GLP-1RA 而言，其误吸相关的麻醉风险直到最近其使用量和药效增加时才被发现。

SGLT-2抑制剂可能导致低血糖，也因此受到美国食品药品监督管理局（FDA）的警告。可随着糖尿病发病率的上升，越来越多的患者和麻醉医师将在围术期使用这些药物，可能会给患者安全带来较大的安全隐患。

现在是时候回顾并重视这几类流行的糖尿病药物了。

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钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT-2）

在美国，卡格列净、达格列净、恩格列净和艾瑞格列净均已获得FDA批准为SGLT-2抑制剂。其通过抑制肾近端小管中的SGLT-2来促进尿糖排泄，出现糖尿，从而降低血糖，最初设计口服辅助治疗2型糖尿病。

与其他糖尿病的药物相比，此类药物产生低血糖的风险较低，因此更受欢迎。当然对减轻体重也有效，也有助于增加对肾脏和心脏的保护。

SGLT-2抑制剂最常见的不良反应包括：尿路感染和药物利尿作用导致的低血容量。除此以外在围手术期，这些药物还带来了与糖尿病酮症酸中毒（DKA）相关的额外风险。

SGLT-2抑制剂相关的DKA表现为『血糖水平低』、胰岛素水平低、胰高血糖素升高，从而导致酮症，并可能导致危及生命的代谢性酸中毒。任何SGLT-2抑制剂使用者伴有不明原因阴离子间隙代谢性酸中毒，都应怀疑存在DKA，但应通过测定血清β-羟基丁酸盐（通常≥3.8 mmol/L或≥40 mg/dL）来确认是否存在酮血症。酮症的治疗需要静脉注射胰岛素和葡萄糖，同时调整体内电解质，进行容量复苏。

DKA的风险可以在任何时候发生，但在急性疾病或应激期间特别容易受到影响。手术过程进一步加剧了酮的形成，因为它升高了胰高血糖素、皮质醇，促进了蛋白质分解代谢。

最近有系统回顾发现99例服用SGLT-2抑制剂的患者围手术期发生DKA。某些手术增强了促发因素，如减肥手术通常需要限制饮食或禁食，从而增加酮体形成的风险。同时药物的降糖作用减少了治疗酮症所需的胰岛素生成。

针对SGLT-2使用者出现DKA 的报告，FDA更新了SGLT-2抑制剂的标签，建议患者在手术前停用这些药物，以确保药物在手术前充分代谢和排泄。目前FDA指南建议在手术前三天停用卡格列净、达格列净和恩格列净，在手术前四天停用艾瑞格列净。

在最近的一项分析中，6年内非急诊手术和急诊手术的DKA 发生率分别为0.17%和1.1%，急诊组未适当停用 SGLT-2 抑制剂。虽然缺乏大型临床试验来明确围术期风险，但DKA 显然是一种罕见但潜在的围术期不良事件。如果遵循FDA的指导，风险有望降低。

SGLT-2抑制剂并不是唯一一种使围手术期患者处于风险中的糖尿病药物。另一类日益流行的糖尿病药物-GLP-1受体激动剂，也与围手术期的并发症有关。不同的是，GLP-1受体激动剂的危险在于对胃排空的影响。

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GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）

GLP-1是一种来自肠道的肠促胰岛素激素，可外周刺激胰岛素、减缓胃排空并增加饱腹感。在生理状态下，GLP-1在餐后释放，但被酶迅速降解。而GLP-1RA的设计可以阻止这种快速分解。

由于GLP-1RA 在改善血糖控制和减轻体重方面的显著疗效，其使用量激增。最新的GLP-1RA『司美格鲁肽』和『替西帕肽』已在临床试验中显示出前所未有的15%-20%减重效果，这是减肥手术之外闻所未闻的。

由于这种令人难以置信的魔力，市场上有减肥需求的人群对这些药物的需求显著增加，其受欢迎程度持续上升，以美国为例，司美格鲁肽的使用量比过去五年增加了40倍。考虑到很大一部分患者服用这些药物仅仅是为了减轻体重，因此必须将风险-收益计算与优化糖尿病管理的初衷分开考虑。

GLP-1RA的副作用包括恶心、呕吐和腹泻，似乎可耐受且随着时间的推移逐渐减少，但这些药物对接受麻醉的患者存在明显风险。在过去的一年中，有三篇文献报道了与GLP-1RA患者胃残留内容物相关的麻醉并发症。最流行的GLP-1RA司美格鲁肽和替西帕肽在这三个病例中都有涉及。

一例报告了使用司美格鲁肽的患者禁食18小时，但在内窥镜检查期间发生误吸，需要支气管镜灌洗并住进ICU。另一例最近开始服用替西帕肽的患者进行MAC，该患者呕吐超过500mL未消化的食物，需要紧急转全麻并住院。最近的一个病例涉及一名服用司美格鲁肽的患者，该患者禁食固体食物20小时，禁食液体食物8小时，但在诱导时呕吐出大量透明液体，需要进行支气管镜检查。

起初人们认为较新的长效GLP-1RA由于半衰期较长，胃排空延迟的问题不那么突出，但使用胃排空测量金标准方法进行的研究表明，所有GLP-1RA均会延迟胃排空。虽然仍需进行大规模临床研究，但小型临床研究已证实了这些风险。

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对GLP-1RA使用者进行的内镜检查表明，尽管使用者在手术前遵循了标准的禁食方案，但残留胃内容物的发生率仍有所增加。其中一项对一组接受内镜检查的司美格鲁肽使用者进行的研究发现，24%的人在内镜检查时有残留胃内容物，而非司美格鲁肽使用者中只有5%的人有残留胃内容物。

吸入对于围术期管理来说是一种少见的问题，但其后果十分严重。

ASA制定的禁食指南，是为了降低健康患者在接受麻醉手术时误吸的风险，该指南适用于没有影响胃排空的疾病的健康患者。但对于GLP-1RA使用者来说，该指南的适用性可能受到挑战。

2023年6月，鉴于有关使用GLP-1RA患者麻醉并发症的广泛报道，ASA发布了《基于ASA共识的GLP-1RA患者术前管理的共识指南》，为麻醉医师提供进一步的指导。

该指南建议每周服用一次药物的患者在手术前一周按时服药，还建议出现恶心、呕吐、腹痛或腹胀的患者重新安排择期手术时间。对于没有胃肠道症状但未按建议服药的患者，可考虑进行胃部超声检查，以帮助患者进行风险分层。

如果检查显示胃是空的，可照常进行。如果显示胃部饱满或没有结论，麻醉师应考虑推迟手术或将患者视为“饱胃”。对于接受急诊或紧急手术的患者建议将患者视为“饱胃”并按此进行手术。

该指南认为由于没有大型临床试验来正确定义围术期吸入的风险，因此支持此类患者最佳治疗方法的证据有限。

SGLT-2抑制剂和 GLP-1RA都能为糖尿病患者带来显著的益处。然而，它们在围手术期也存在严重风险。作为麻醉医生，我们有责任继续扩大对这些药物和未来药物的了解，为患者提供最安全的麻醉管理。

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