病例报道 | 麻醉重症监护室内感染性休克伴发心房颤动的处理一例

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以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者张笑,马正良,等

麻醉重症监护室内感染性休克伴发心房颤动的处理一例

张笑 朱魏 马正良

南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科

通信作者：马正良

Email: [email protected]

患者，男，81岁，165 cm，65 kg，因“突发腹部胀痛3 h余”于2023年3月12日23时32分急诊入院。急诊腹部CT示：1.盆腔异常密度影，考虑肠内容物，乙状结肠穿孔可能大，周围多发渗出及小淋巴结，盆腔少量积液；2.乙状结肠局部肠壁增厚，建议结合内镜除外占位性病变。心电图示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，电轴左偏，QT间期延长。普外科会诊后以“急性腹膜炎”收住入院，拟急诊行开腹探查术。患者既往高血压病史30年，口服波依定、倍他乐克治疗，2018年因高血压亚急症入住我院心内科治疗1周，近期血压控制良好；既往2型糖尿病病史5年，饮食控制欠佳；既往陈旧性腔隙性脑梗死病史，间歇服用阿司匹林治疗。

患者入手术室后予以心电监护，HR 70次/分，BP 150/75 mmHg，心电图示窦性心律，吸纯氧状态下SpO2 100%。手术过程顺利，术中诊断为乙状结肠穿孔及直肠占位，遂行直肠乙状结肠部分切除术+乙状结肠造口术+腹腔冲洗引流术。手术时间3 h 55 min，术中出血量200 ml，尿量200 ml，术中输注代血浆1 000 ml，晶体液1 000 ml，未输血。因患者高龄，基础疾病多，手术范围大、时间长，术毕转入麻醉重症监护室（anesthesia intensive care unit, AICU)治疗。入室后查血气分析示：pH 7.33，PaCO2 46 mmHg，PaO2 136 mmHg，Na+ 139 mmol/L，K+ 3.4 mmol/L，BE -1.8 mmol/L，Hb 102 g/L，Lac 1.8mmol/L。

入AICU后主要诊断及治疗措施如下：（1）重症感染。患者有较高的感染风险，入室后予以头孢曲松钠经验性抗感染治疗，并留取痰培养、血培养、腹水培养。患者入室后体温逐渐升高，最高至38.5 ℃，白细胞计数由1.9×109/L逐渐升至13.2×109/L，中性粒细胞比例由57.4%升高至93.3%，降钙素原由4.775 ng/ml升至30.205 ng/ml，IL-6最高达20 060.49 pg/ml，肝素结合蛋白由15.17 ng/ml升高至391 ng/ml，且患者床边胸部X线片提示两肺少量感染性病变可能，故将抗生素升级为亚胺培南复合万古霉素。后患者感染指标较前稍好转，监测万古霉素血清药浓度较高，且患者肾功能下降，故停用万古霉素，将抗生素调整为亚胺培南复合利奈唑胺，并密切关注患者感染指标变化及培养结果。患者痰培养结果回报提示金黄色葡萄球菌，血培养提示头状葡萄球菌，腹水培养提示大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、屎肠球菌感染，均对现用抗生素敏感，故未予以调整。后患者体温逐渐恢复正常，白细胞计数降至7.7×109/L，中性粒细胞比例降至77.1%，降钙素原下降至3.435 ng/ml，IL-6降低至50.26 pg/ml，肝素结合蛋白降至22.79 ng/ml。（2）感染性休克。患者明确存在感染，入室后血压逐渐下降，最低至87/50 mmHg，予以去甲肾上腺素6 mg/h泵注维持血压，后根据血压情况调整剂量并加用去氧肾上腺素。患者少尿，出现肾功能下降，肌酐逐渐上升至165 μmol/L，予以托拉塞米维持尿量并增加肾脏灌注。患者乳酸逐渐升高至2.9 mmol/L，在抗感染基础上给予液体复苏并补充白蛋白。因患者BNP指标升高至673.0 pg/ml，动态监测高敏肌钙蛋白T在正常范围内，提示心功能下降，且床边胸部X线片提示两肺存在胸腔积液，故予以适当限制液体入量，改善心肺功能。后患者循环趋于稳定，逐渐减量至停用血管活性药物，尿量增加，乳酸下降至正常水平，复测乳酸1.2 mmol/L。（3）心房颤动。患者于入室1 d后夜间出现阵发性房颤伴快速心室率，发作时循环不稳定，血压最低至40/20 mmHg，予去乙酰毛花苷控制心室率，胺碘酮恢复窦性心律，去甲和去氧肾上腺素血管活性药物维持血压，维持电解质稳定，并请心内科会诊。患者于当日下午再次出现房颤，予以行床边同步直流电复律，复律成功，但复律后仍不稳定，频发房性早搏，予以监测电解质并维持血钾浓度>4.0 mmol/L，并维持呼吸、循环及内环境稳定。（4）其他。患者入室后予以奥美拉唑预防应激性溃疡；患者既往糖尿病病史，根据血糖泵注胰岛素，维持血糖≤10 mmol/L。患者呼吸循环稳定后于3月19日转入普通病房继续治疗，于2023年3月22日顺利出院。

讨论  术后心房颤动（postoperative atrial fibrillation， POAF）是最常见的围术期心律失常。在一项针对4 000多例接受非心胸外科手术患者的前瞻性队列研究［1］中，心房颤动的发生率最高为3.7%。本例患者术前并未有心房颤动病史，于术后出现，原因可能与手术应激以及术后出现感染性休克相关。脓毒症患者新发心房颤动的发生率在轻度脓毒症的1.9%到脓毒症休克患者的46%之间。新发POAF的血流动力学改变，尤其是在脓毒症休克期间，会导致器官灌注减少，心输出量降低，并增加器官功能障碍的风险，从而导致重症监护病房住院时间延长和住院死亡率升高。因此了解POAF发生的相关危险因素，并对有高危因素的患者提前进行预防管理以减少不良后果的发生至关重要。

发生POAF的危险因素可分为与患者和手术相关的因素，此外，还有一些潜在的可逆性因素。（1）患者相关因素：高龄、男性、吸烟、ASA Ⅲ或Ⅳ级、高血压、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、缺血性心脏病、结构性或瓣膜性心脏病、先前存在的心房颤动、脑梗死病史和糖尿病在内的几种共病也与POAF的风险增加有关。另外，术前心电图的一些异常，如房性期前收缩、左前束支传导阻滞、左心室肥大等均会增加POAF的风险［2］。（2）手术相关因素：手术类型决定了患者围手术期心律失常的发生风险。与其他非心胸外科手术比较，腹部手术尤其是结肠切除手术和血管外科手术的POAF发生率更高。其次，术中低血压持续时间超过10 min的患者，POAF的风险也会增加。（3）POAF的潜在可逆因素：电解质异常（特别是低钾和低镁）、缺氧、低血压、高容量血症、感染（尤其是肺炎）、重度贫血、甲状腺功能亢进、急性心肌梗死、急性肺水肿［3］。在这些情况下，心房颤动很可能只是暂时性的，及时纠正这些因素，心房颤动将很大概率转变为窦性心律。

本例患者为81岁高龄男性，既往高血压、糖尿病、脑梗死病史，ASA Ⅳ级，术前心电图异常，且患者进行与POAF高发病率相关的结肠切除手术，并且患者入手术室时存在低钾血症以及轻度贫血。患者入AICU后出现重症感染以及感染性休克，因感染引起的全身炎症反应综合征、高水平的循环应激因子、自主神经功能障碍，以及循环衰竭导致的心肌缺血缺氧，应用血管活性药物对心脏的直接刺激，这些都是POAF的诱发因素。另外患者2018年因高血压亚急症入住本院心内科时的超声心动图提示左心房增大，左室心肌增厚，左室舒张功能减退；心电图提示持续性右束支传导阻滞，左前分支阻滞；24 h动态心电图示出现5 670次房性早搏，3次成对出现，提示患者已有POAF发生的心脏结构改变基础，是发生POAF的高危患者。患者因高血压长期服用β受体阻滞药，在术后转入AICU后并未及时恢复，这可能也是一个POAF的诱发因素。美国心脏病学会指南认为在围术期继续使用β受体阻滞剂和他汀类药物将减少严重的心脏不良反应。胺碘酮、β受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂以及维生素C可降低心脏手术POAF的发生率。另外，除了药物预防外，还可以实施几种策略以最大限度降低高危患者发生POAF的风险。这些措施包括充分控制术后疼痛，避免电解质失衡并及时补充钾和镁，避免低血压、低血容量或高血容量，血红蛋白≤70 g/L时予以输血，监测饮酒患者的戒断症状，监测和纠正缺氧，在诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停的患者中使用持续气道正压通气，对有多重危险因素的患者进行28～72 h的心电监测。

综上所述，对于有多重POAF危险因素的患者，麻醉科医师术前应充分评估并了解患者各项生理机能，制定合理的麻醉及管理方案，并根据患者的具体情况实施策略以预防术后房颤的发生。当患者出现POAF时，应及时识别并予以治疗以及纠正病因，确保围手术期患者的循环稳定和生命安全。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2024.05.023

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