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病例分享丨当剖宫产遇到房室传导阻滞的麻醉思考

糖糖不次糖

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发表于 2024-6-9 12:31:08 | 只看该作者回帖奖励

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本帖最后由糖糖不次糖于 2024-6-9 12:36 编辑

01、病例资料

患者，女，28岁，主诉：停经40周+5，阴道见红20小时。

现病史：

平素月经规律，停经早期无恶心，呕吐等，否认放射线，病毒及其他有害物质接触史，停经20 周自觉胎动至今，未正规产检，行NT彩超，唐氏筛查，三级结构筛查，OGTT均未明显异常。孕中晚期否认头痛及视物模糊，否认胸闷憋喘。患者凌晨12点阴道见红，于当地医院就诊，心电图显示窄QRS逸搏心率，完全性房室分离，三度房室传导阻滞可能，右心房异常，转入上级医院。现患者不规律下腹痛，患者孕期未行心电图及心脏彩超检查，自诉十年前行心脏检查未示明显异常（具体不清）。自诉感冒三天，偶感咳嗽。

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2024-6-9 12:30 上传

02、妊娠合并心脏病处理流程

妊娠合并心脏病的临床处理需要强大的多学科管理团队，包括针对先心病，瓣膜病，主动脉病变，心律失常，冠心病，心力衰竭等专业的心内科医师。当产科医师接诊妊娠合并心脏病孕产妇时，即启动全院会诊流程。

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2024-6-9 12:30 上传

术前多学科会诊

20:34 急诊科

20:40 产科

因临产时先露下降过程中压迫盆底，胎儿娩出时腹压突然下降，均可能刺激迷走神经造成患者心率进一步减慢，从而导致阿斯综合症，甚至呼吸心跳骤停，建议剖宫产。

22:03 麻醉科

患者虽无头晕，昏厥，眼前发黑，心衰等临床症状，但心电图结果不容忽视，建议心内科会诊。患者如条件许可，首选放置临时起搏器后，再行剖宫产术，如条件不许可，首选椎管内麻醉，阻滞平面不宜过高，不超过T6，同时密切关注心率变化，术中备好阿托品，异丙肾上腺素。

22:10 心内科

建议复查心电图，必要时行临时起搏器植入.

复查心电图

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2024-6-9 12:30 上传

心脏病妇女妊娠风险分级

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2024-6-9 12:30 上传

该患者是否为三度房室传导阻滞？

心脏激动正常传导顺序

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2024-6-9 12:30 上传

房室传导情况主要表现在P波与QRS波的关系上。

房室传导阻滞

窦房结的冲动在激动心房的同时，经房室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导阻滞是指房室传导系统某个部位的不应期异常延长，冲动从心房向心室传布的过程中，或传导速度延缓，或部分甚至全部冲动不能下传的现象。

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按照阻滞程度分类：

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妊娠合并心脏病放置起搏器指征，

[妊娠合并心脏病围麻醉期中国专家临床管理共识（2018）]，存在以下情况时,综合产科情况,尤其妊娠晚期,考虑安置临时起搏器:

III度房室传导阻滞；
症状性Ⅱ度Ⅱ型(莫氏Ⅱ型)房室传导阻滞；
病态窦房结综合征(SSS)致心动过缓者,有晕厥发作史；
完全性左束支阻滞合并I度房室传导阻滞；
双束支阻滞伴有间歇性完全阻滞或晕厥发作者；
心房颤动、心房扑动或阵发性室上性心动过速合并完全性或高度房室传导阻滞或心动过速终止时有大于3s的心室停搏者；
存在扩心病、传导束硬化症并伴有Ⅱ度房室传导阻滞、双束支传导阻滞、完全左后分支阻滞三者之一时；
心内手术及心脏介人治疗后并发的高度或完全性房室传导阻滞；

注意已置永久性起搏器患者,术前应请心内科医师检测起搏器功能是否正常。

临时起搏器

临时起搏器是一种由电池供电的临时的心脏起搏设备，通过人工电脉冲发生器发生具有一定频率和能量电刺激，使心肌的某一部分产生兴奋点，并将兴奋传导至整个心脏，使心脏收缩与舒张，维持心排血量，从而维持心脏正常功能。导管放置时间一般1~2周，最长不超过1个月，如仍需起搏治疗则应植入永久性起搏器。

临时起搏器（电极）

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临时起搏器的方法

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临时起搏器（静脉的选择）

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起搏器的类型

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临时起搏器（起搏电参数的调节）

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注意事项

搬动患者应小心，防止电极脱开或者刺破心脏。
琥珀胆碱，高钾血症，代谢性酸中毒科提高心肌起搏阈值，减弱起搏效果；缺氧和低钾血症科降低心肌起搏阈值而诱发室颤。
术中尽量避免使用电灼，以免干扰起搏器，必须要用，使用非同步心脏起搏VOO或VVI，缩短每次使用时间，降低电刀的电流强度，发生器不能位于作用电极和电刀接地板之间。
围术期加强监测，特别要注意心率的变化；备好异丙肾上腺素，以防起搏器失效。

02:10 心内科

临时起搏器植入：电极由右股静脉顺利送至右心室心尖部，起搏频率80次/分，电压5V，感知3mv

该患者麻醉方式的选择

根据《妊娠合并心脏病围麻醉期中国专家临床管理共识（2018）》，妊娠合并心脏病患者，如无椎管内麻醉的禁忌症，首选椎管内麻醉，对于同期进行心脏手术的产妇，则直接进行全身麻醉。
妊娠合并心脏病椎管内麻醉相对或者绝对禁忌症：应用抗凝药物，肺动脉瓣狭窄，主动脉瓣狭窄，左向右或者右向左分流伴明显的血流动力学的损害，原发或者继发性肺动脉高压，肥厚性心肌病。
该患者在行临时起搏器植入时使用低分子肝素5000u，能否行椎管内麻醉？

肝素的比较

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分子量越小，对凝血因子Xa选择性越大，磺达肝素是凝血因子Xa选择性抑制剂。分子量越小，半衰期越长

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《应用抗凝或抗血小板药物患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识》2020

02:40 麻醉科

全身麻醉下行剖宫产术

03、麻醉过程

02:40 入室体征

HR 80bpm，BP 115/63mmHg，SPO2 97%。

03:06 诱导

产科医生消毒铺巾后，8%的七氟烷持续吸入，氯.胺.酮30mg，罗库溴铵60mg，1%的利多卡因局部浸润切口，诱导后立即经口6.5号气管导管，5%的七氟烷持续吸入机械通气。

术中维持

03:09顺利娩出一女婴，停七氟烷，丙泊酚4mg/kg/h，瑞芬太尼0.3ug/kg/min维持。术中生命体征平稳，氧合良好，手术时间为43min。入量500ml，出血400ml，尿量250ml。

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