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麻醉医师注意：警惕颈椎损伤患者的围术期管理

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发表于 2024-6-15 11:13:08 | 只看该作者回帖奖励

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本帖最后由糖糖不次糖于 2024-6-15 11:16 编辑

以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组

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2024-6-15 11:12 上传

图片来源 | 全景视觉

『颈椎』作为我们颅脑与躯干连接的“桥梁”，是麻醉医师在围术期管理过程中应时刻保护的重要结构。一旦由于外伤或劳损等原因发生结构改变，压迫血管与神经，轻则出现头晕、心慌及肢体麻木等症状；重则脊髓损伤，发生瘫痪、死亡等。

因此，在为颈椎损伤（疑有脊髓损伤）患者麻醉时，我们应时刻警惕，及时发现、预防潜在的合并症和并发症，避免围术期继发损伤，保证患者的围术期安全。

颈椎损伤病人特点

通过对受伤机制的了解和对病人的检查，经X线、CT、MRI等辅助检查判断损伤的水平、类型与受损程度。术前必须详细了解病人病情特点，做好术前病情评估。

初步评估

对疑有脊髓损伤的病人应快速检查『神经系统功能』，并对其他系统的可能损伤作出评估。同时应立即检查有无呼吸功能不全、气道梗阻、肋骨骨折、胸部和颌面部外伤。

呼吸系统

急性脊髓损伤若位于C2-C3，因呼吸肌麻痹而出现无力呼吸，甚至呼吸困难，随时有死亡的可能；

若损伤在C4-5水平则提示膈肌部分麻痹，膈神经来源于第3到第5颈神经前支，以第4颈神经为主，该部位脊髓病变或损伤时，可因膈神经功能障碍而发生呼吸肌麻痹，导致严重通气量不足而窒息死亡。

C6以下节段脊髓损伤时，虽膈肌功能尚保存，但因肋间肌麻痹，仍将导致通气量明显减少，可产生缺氧或二氧化碳蓄积，常导致呼吸性酸中毒。

循环系统

高位脊髓损伤患者心血管系统的自我调节功能降低，心率和血压的波动幅度加大。颈段脊髓损伤早期，由于失去大脑中枢的抑制作用，病人可表现为血压升高、心率增快等循环高动力状态。但很快可因心脏、静脉和大血管反射而转入抑制状态，出现低血压、心动过缓，甚至心律失常。这种情况需与血容量不足引起的低血压鉴别，建议做『补液试验』。

手术部位与体位

麻醉与手术中搬动病人时，为避免继发的脊髓损伤，需按脊髓损伤病人移动的操作常规执行。若搬动病人时，仅托起病人肩背部，让头部任意下垂，可造成颈椎脱位、椎间盘破裂、脱出，严重时造成高位截瘫。

围术期麻醉管理

麻醉诱导

若存在潜在困难气道，可用安全剂量阿片类镇痛药(芬太尼或瑞芬太尼）及小剂量镇静药（如咪达唑仑）镇静处理，并在充分表面麻醉下保留自主呼吸完成气管插管。若病人术前无明显呼吸功能不全，无强迫头位，或是胸段以下的脊髓病变，可在快速诱导下行气管插管。

气管插管

在预氧合和面罩通气期间，应尽量减少颈椎运动。当需要简单的手法来维持气道时，应使用『下颌推举法』而非仰头抬颏法。

在疑似或确诊颈椎损伤的患者中，应尽可能使用视频喉镜进行气管插管。

在气管插管的操作中，最好能保持术前的自然头位，采用轴向牵引，绝对禁止将头过度后仰，以免加重对脊髓的损伤。

气管插管困难时，应采用纤支镜引导下气管插管。

麻醉维持

可选用吸入全身麻醉、静脉全身麻醉或静吸复合麻醉等方法，应以短效麻醉药为主，以防对呼吸功能的干扰。由于脊髓损伤72小时后病人有发生高血钾的危险，故应避免使用琥珀胆碱，可选用非去极化类肌松药。

术中呼吸管理

手术中常采用俯卧位或侧卧位及侧卧+头低位，肺活量和潮气量均减少，术中若不进行有效呼吸管理，则病人将面临严重的缺氧和二氧化碳蓄积。在手术中应及时观察并纠正血气。

维持循环功能稳定

避免围术期患者血压过低,保证脊髓血液的充分供应。急性脊髓损伤患者术前已有循环功能的紊乱，如脊髓外伤后的脊髓休克期之初，由于交感神经的张力降低而出现低血压、心律失常及心肌收缩力降低、心排血量减少；手术中麻醉药物的应用又可使血管舒张功能进一步受到影响；加上改变体位而引发循环的变化，可使体内静脉系统血流重新分布而影响回心血量；甚至于突然搬动病人时诱发循环虚脱。

因此，术中应严密监测病人的动脉压、中心静脉压和尿量。为保证脊髓的灌注，舒张压不应低于70mmHg。亦应避免过度通气致PaCO2严重降低而减少脊髓血流。

控制体温

脊髓损伤平面以下体温变化与交感张力分离，即当体温下降时，缺乏交感缩血管反应，导致体温随环境温度而变化。这类病人需注意保温，通过适当提高手术室的室温，采用充气式加温仪对皮肤加温，静脉输液加温及吸入气体湿化而保护机体温度正常。

术中特殊监测

脊髓病人术中除监测常规指标外，有条件者还应监测与脊髓功能相关的项目，如应用激光多普勒流速仪或微机系统线性描记脊髓血流量，可观察到有无脊髓缺血现象。可应用躯体感觉诱发电位（SEP）监测脊髓功能。

术后呼吸支持

C5节段以上神经功能缺失的患者基本都需要通气支持，因为患者伴膈肌功能不全；即使C5以下仍应警惕脊髓水肿向上蔓延的可能。结合麻醉前心肺功能评估、术中情况、脊髓功能监测情况、与外科医生沟通等综合评估是否继续呼吸支持治疗。

对于高危脊髓损伤患者，术后不拔管入ICU继续加强监护和呼吸支持治疗是比较安全的选择。骨折内固定术后及神经源性休克稳定后，不完全性脊髓损伤患者，如果自主呼吸恢复良好可以考虑拔除气管导管。

参考文献
[1]吴洁,马艳辉,姚东旭,等.急性脊髓损伤合并严重低钠血症患者的麻醉管理一例[J].临床麻醉学杂志,2020,36(08):832.
[2]杨竹君. 颈段脊髓损伤临床麻醉分析[C]//中国中西医结合麻醉学会.2017中国中西医结合麻醉学会[CSIA]年会暨第四届全国中西医结合麻醉学术研讨会暨陕西省中西医结合学会麻醉专业委员会成立大会论文资料汇编.[出版者不详],2017:2.
[3] 麻醉学第2版，人卫出版社
[4] 临床麻醉学第4版，人卫出版社

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